消除疼痛尤其是圍手術(shù)期急性疼痛  ，  是麻醉  科  醫(yī)  師  的  重要  職責(zé)  之一  。通過支持綜合多模式和減少阿片類藥物的方法，有  助于  改善急性圍手術(shù)期疼痛管理。美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(HHS)疼痛管理最佳實踐跨機構(gòu)任務(wù)組發(fā)起了一項公眾與個人合作項目，并于2019年發(fā)布報告。該報告強調(diào)，有必要采取個體化、多模式和多學(xué)科的疼痛管理方法，以減少對阿片類藥物的過度依賴，增加治療方案，并促進(jìn)關(guān)于疼痛和藥物濫用的普及教育。為響應(yīng)該報告的建議，由14個專業(yè)醫(yī)療  學(xué)  會組成的聯(lián)盟承擔(dān)了一項為期2年的項目，為急性圍手術(shù)期疼痛管理建立了7項共同指導(dǎo)原則，結(jié)果  正式發(fā)表于  2022年2月  Regional Anesthesia & Pain Medicine  雜志，以促進(jìn)手術(shù)患者的疼痛管理，并提高使用阿片類藥物的安全性，有助于為臨床實踐建議的未來發(fā)展提供信息。

背景 當(dāng)前疼痛管理模式存在不一致和碎片化，跨機構(gòu)工作組呼吁專業(yè)組織和學(xué)會制定循證指南，以促進(jìn)“協(xié)調(diào)和協(xié)作管理”。為此，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會以單獨或合作的方式提供了一些關(guān)于阿片類藥物處方安全性和急性疼痛管理的臨床指導(dǎo)。迄今為止，尚未有涉及所有外科專業(yè)的大規(guī)模、多機構(gòu)合作來制定的圍手術(shù)期疼痛管理的通用指南?？紤]到這一目標(biāo)，美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會 (ASA) 開始計劃召開多組織疼痛峰會，以圍繞2019年HHS最佳實踐報告中的建議開展協(xié)調(diào)工作。歷經(jīng)數(shù)月努力，該工作最終于2021年2月的一次實時虛擬會議中結(jié)束，為急性圍手術(shù)期疼痛管理制定了7項共同指導(dǎo)原則。     

結(jié)果    ASA受邀參加并聯(lián)系了13個組織機構(gòu)，且均做出了積極回應(yīng)。因此，共有14個組織機構(gòu)參與其中（表 1）。   

表1  參與2021疼痛峰會和共識制定過程的學(xué)術(shù)組織機構(gòu)

第一輪結(jié)果：13個組織中有12個 (92.3%) 完成了調(diào)查。原則1以91.7%的同意率達(dá)成共識。原則2-7達(dá)成了100%一致的共識。表2列出了從第一輪到第二輪的7項原則中每一項的描述（表2）。  

表2 兩輪Delphi法達(dá)成的急性疼痛管理原則草案

第二輪結(jié)果：由于在第一輪投票中對所有7項原則達(dá)成了共識，指導(dǎo)委員會修改了第二輪調(diào)查，根據(jù)這些原則的長度和復(fù)雜性，重點闡述原則 1和 4，評估每個原則的一致性。此外，第二輪調(diào)查包括評估可行性以及實施每項原則的潛在障礙。   第三輪結(jié)果：包括ASA志愿者、組織代表和工作人員在內(nèi)，共有33名參與者參加了于2021年2月 20日舉行的現(xiàn)場虛擬疼痛峰會。疼痛峰會與會者口頭同意7項原則的實施應(yīng)由醫(yī)師主導(dǎo)，且適用于所有醫(yī)療專業(yè)從業(yè)者。討論的重要主題包括：需要解決獲得疼痛和成癮醫(yī)學(xué)專家的問題；在照顧藥物濫用患者時避免使用侮辱性語言；以及對患者和護(hù)理人員的教育以及共同決策以實現(xiàn)個性化疼痛管理。詳細(xì)介紹并討論了衛(wèi)生系統(tǒng)、臨床醫(yī)師、患者和監(jiān)管機構(gòu)實施的預(yù)期障礙。多機構(gòu)小組確認(rèn)了最后的7項原則及其描述（圖1）。   

圖1  2021年疼痛峰會制定的圍手術(shù)期急性疼痛管理的最終指導(dǎo)原則   討論

   由美國多個學(xué)術(shù)團(tuán)體組織組成的聯(lián)盟，首次聯(lián)合共識的形式確定圍手術(shù)期急性疼痛管理的7項通用指導(dǎo)原則。這些原則可能有助于為常規(guī)、非復(fù)雜成人手術(shù)患者的疼痛管理相關(guān)的臨床實踐建議、組織指南、患者治療途徑、法規(guī)和法律的未來發(fā)展提供信息。

雖然在原則本身的早期過程中達(dá)成了共識，但虛擬疼痛峰會討論提出了一些關(guān)于實施可行性的重要關(guān)注和考慮。在疼痛峰會期間討論每項原則時，參與者提出了以下與實施急性圍手術(shù)期疼痛管理原則相關(guān)的下一步要點。

原則1：進(jìn)行術(shù)前評估，包括評估患者醫(yī)療和心理狀況、合并使用藥物、慢性疼痛史、藥物濫用以及既往的術(shù)后治療方案和反應(yīng)，以指導(dǎo)圍手術(shù)期疼痛管理計劃。

術(shù)前評估雖常規(guī)了解病史、進(jìn)行體格檢查和審查當(dāng)前治療的藥物，但全面的疼痛史應(yīng)該包括疼痛特點、疼痛治療藥物、疼痛和/或藥物濫用史、潛在心理障礙、生活質(zhì)量、功能狀態(tài)以及預(yù)期術(shù)后疼痛風(fēng)險。阿片類藥物的耐受性和阿片類藥物的風(fēng)險應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行評估，例如應(yīng)用美國康復(fù)協(xié)會(ASER)對未使用阿片類、使用阿片類和阿片類藥物耐受的標(biāo)準(zhǔn)以及通過線上處方藥物監(jiān)測程序確認(rèn)當(dāng)前使用的鎮(zhèn)痛藥。在制定包括適當(dāng)隨訪在內(nèi)的圍手術(shù)期疼痛管理計劃的同時，有必要對術(shù)前疼痛史中引起的心理、醫(yī)療和身體狀況進(jìn)行優(yōu)化。ASER聯(lián)合共識聲明建議采用基于風(fēng)險的圍手術(shù)期疼痛管理方法。將結(jié)構(gòu)化疼痛評估、心理病史和體格檢查納入電子健康記錄，并為術(shù)前評估診所開發(fā)面對面和遠(yuǎn)程醫(yī)療篩查工具和流程，可以提高對原則的執(zhí)行度。

原則2：使用經(jīng)過驗證的疼痛評估工具，來跟蹤對術(shù)后疼痛治療的反應(yīng)并相應(yīng)調(diào)整治療計劃。

應(yīng)在手術(shù)前盡早實施經(jīng)過驗證的疼痛評估工具，讓患者熟悉這些評估的結(jié)構(gòu)和使用。在術(shù)前及早進(jìn)行疼痛量表的宣教，也有利于識別既往存在明顯疼痛癥狀的患者，并使患者和醫(yī)護(hù)人員能夠共同制定一致的圍手術(shù)期疼痛管理計劃。

術(shù)后繼續(xù)使用疼痛量表可幫助識別術(shù)后持續(xù)性疼痛高風(fēng)險的患者；定制和優(yōu)化多模式干預(yù)；促進(jìn)對患者圍手術(shù)期趨勢的個性化治療；并在有需要時指導(dǎo)阿片類藥物的使用。疼痛評估的重要組成部分包括疼痛強度、部位、時間、特點和改善方法。目前，疼痛仍然由主觀體驗定義，患者自我報告是最準(zhǔn)確的信息來源。常用評估工具包括生命體征、行為量表、視覺模擬量表、數(shù)字評分量表(NRS)、語言分類評分量表和無需患者言語的面部疼痛評定量表。NRS是一種經(jīng)過驗證、簡單且廣泛使用的疼痛評估工具，患者使用該工具對其疼痛進(jìn)行評分，評分范圍為0（無疼痛）至10（可能的最嚴(yán)重疼痛），但當(dāng)它作為唯一的疼痛評估時，其價值有限。NRS與功能變量的同步，以評估疼痛對個人完成日常生活活動、參與物理治療或確定術(shù)后功能狀態(tài)進(jìn)展的能力的影響，結(jié)合了主觀和客觀信息。對于其他評估工具存在問題或評估有限或疼痛管理的目標(biāo)主要關(guān)注功能改善時，使用需要謹(jǐn)慎。對門診手術(shù)或出院后的評估工具的應(yīng)用和驗證，是潛在的探索研究領(lǐng)域。

原則3：提供多模式鎮(zhèn)痛，或使用多種鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)結(jié)合非藥物干預(yù)，用于治療成人術(shù)后疼痛。

許多現(xiàn)有臨床實踐指南特別推薦使用多模式鎮(zhèn)痛來改善圍手術(shù)期疼痛管理，并盡量減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。大型數(shù)據(jù)庫研究表明，在患者多模式治療方案中增加非阿片類藥物都可逐步減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

外科醫(yī)師術(shù)中局部浸潤鎮(zhèn)痛、區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)或靜脈輸注是多模式鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分。在無禁忌證的情況下，使用非甾體類抗炎藥可最大程度減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用并減少疼痛，且與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用時呈疊加效應(yīng)。這兩種藥物都應(yīng)被視為治療各種疼痛程度的一線常規(guī)藥物，并在沒有禁忌證的情況下定期給予手術(shù)患者服用。阿片類藥物如果適當(dāng)使用，從最低有效劑量開始，其在急性圍手術(shù)期疼痛管理中仍持續(xù)發(fā)揮作用，但主要與非藥物治療和非阿片類藥物治療方法聯(lián)合應(yīng)用。同樣，某些非阿片類全身鎮(zhèn)痛藥，如氯胺酮和加巴噴丁類藥物，可在有需要時使用。目前的證據(jù)不支持在最初檢查時尚未服用加巴噴丁類藥物的患者圍手術(shù)期常規(guī)使用加巴噴丁類藥物。

原則4：為患者（和/或負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員）提供以患者和家庭為中心的個體化宣教，包括有關(guān)管理術(shù)后疼痛的治療方案的信息，并記錄術(shù)后疼痛管理的計劃和目標(biāo)。

向患者和護(hù)理人員闡明期望目標(biāo)，特別是對門診患者，是急性圍手術(shù)期疼痛管理的一個重要因素，但具有一定挑戰(zhàn)性。為術(shù)后疼痛和恢復(fù)設(shè)定的現(xiàn)實的期望將有助于患者和照顧人員了解什么是正常的，什么不屬于正常的恢復(fù)過程。印刷或在線形式的教育材料需要以六年級閱讀水平編寫，并考慮患者的語言、文化和宗教背景。教育資源應(yīng)包括關(guān)于各種鎮(zhèn)痛選擇的信息，強調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，并定義轉(zhuǎn)診到專科診所（如慢性疼痛、成癮藥物）的作用，以便術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后繼續(xù)治療。疼痛峰會關(guān)于制定個體化教育計劃的建議是將未入院的患者與那些接受過相同手術(shù)并成功完成手術(shù)的患者聯(lián)系起來，以提供第一手寶貴的經(jīng)驗和建議。

原則5：向所有成人患者和主要護(hù)理人員提供有關(guān)疼痛治療計劃的教育，包括正確儲存和處置阿片類藥物以及出院后逐漸減少鎮(zhèn)痛藥用量。

一個國際共識小組建議提供針對阿片類藥物安全性的患者教育：儲存、減量和處置。報告顯示，約75%的患者將阿片類藥物儲存在不安全的地方，不到30%的患者計劃妥善處理未使用的阿片類藥物。盡管藥品監(jiān)督管理局、執(zhí)法機構(gòu)和藥店授權(quán)提供藥品回收，但許多患者并不知道他們可以選擇處置剩余的藥物。藥物數(shù)量較多的阿片類藥物處方與阿片類藥物的長期使用有關(guān)。阿片類藥物使用過量、儲存不當(dāng)及其易于獲取會導(dǎo)致藥物轉(zhuǎn)用或意外使用，引起藥物過量和死亡等嚴(yán)重不良后果。對臨床醫(yī)師減少阿片類藥物處方的教育非常重要。密歇根州阿片類藥物處方參與網(wǎng)絡(luò)（https://michigan-open.org/）和由ASA及美國整形外科醫(yī)師學(xué)會開發(fā)的疼痛緩解工具包（https://www.asahq.org/pain-toolkit）可為臨床醫(yī)師提供特定程序的阿片類藥物處方建議。組織機構(gòu)將這些指南整合到電子病歷和計算機化的醫(yī)囑集中，這是成功實施和遵守的關(guān)鍵。

此外，對患者和照顧者的教育對于避免阿片類藥物相關(guān)傷害至關(guān)重要。在線患者教育資源可從美國外科醫(yī)師學(xué)會 (https://www.facs.org/education/opioids/patient-ed) 獲得。開具處方的臨床醫(yī)師應(yīng)向患者提供有關(guān)選擇安全處置阿片類藥物的信息。2016年臨床實踐指南中包含了關(guān)于術(shù)后阿片類藥物安全減量策略的患者教育，但專門針對該主題的在線教育材料的可用性有限。根據(jù)每個患者出院時既往24小時住院使用阿片類藥物情況，進(jìn)行個性化的處方和減量，可能減少長期使用阿片類藥物的發(fā)生率。

原則6：根據(jù)疼痛緩解的程度和不良事件發(fā)生情況來調(diào)整疼痛管理計劃。

在實施疼痛管理計劃時，建議采用一種標(biāo)準(zhǔn)化的方法，從非藥物和非阿片類藥物治療開始，并根據(jù)疼痛表現(xiàn)和治療反應(yīng)逐步升級，類似于WHO建議修訂的鎮(zhèn)痛階梯治療。與原則2類似，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用有效的疼痛評估工具，以評估疼痛管理計劃的有效性。對于手術(shù)患者，可以推薦使用諸如簡明疼痛量表、患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)（PROMIS）疼痛干擾域或國防和退伍軍人疼痛評定量表（DVPRS）等工具來評估疼痛的嚴(yán)重程度及其對功能狀態(tài)的影響。為保持一致性，應(yīng)每天使用相同的工具來評估患者對術(shù)后疼痛治療的反應(yīng)，并根據(jù)康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。除了評估疼痛評分外，還應(yīng)記錄疼痛模式、發(fā)作時間、部位、性質(zhì)、強度、加重/緩解因素和止痛藥的不良反應(yīng)。對于某些藥物類別（如阿片類藥物），提前預(yù)測常見的副作用，并根據(jù)需要提供緩解癥狀的藥物。

原則7：對于術(shù)后疼痛控制不理想或在特殊情況下術(shù)后疼痛控制不充分的患者（例如，長期阿片類藥物治療、藥物濫用史），需咨詢疼痛專家。

醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護(hù)工作者、患者和護(hù)理人員應(yīng)共同致力于安全的疼痛管理。盡管應(yīng)用了推薦的急性圍手術(shù)期疼痛管理的做法，但患者仍可能不能充分緩解疼痛  。疼痛過程可能受到患者和手術(shù)操作因素的影響，目前在術(shù)前無法預(yù)測。術(shù)后疼痛超過預(yù)期的患者術(shù)后持續(xù)疼痛的風(fēng)險更高，因此，這類患者應(yīng)咨詢急性疼痛醫(yī)學(xué)專家。參會者還認(rèn)為對圍手術(shù)期疼痛控制不足的高危患者（即藥物濫用、阿片類藥物耐受、慢性疼痛）的管理很重要并將成為未來工作的主題。一個很有前景的護(hù)理模式是過渡性疼痛服務(wù)，它彌合了急性術(shù)后恢復(fù)與恢復(fù)常規(guī)初級護(hù)理和預(yù)防性護(hù)理之間的差距。這種類型的服務(wù)可以為早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)與超過預(yù)期的術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時間、阿片類藥物以及術(shù)前咨詢相關(guān)的潛在益處。

  麻海新知的述評

   疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激反應(yīng)，也是導(dǎo)致其術(shù)后早期下床活動受限、出院時間延遲的主要原因。隨著理念的提出與舒適化醫(yī)療的踐行，圍手術(shù)期急性疼痛管理已成為一個日益重要的話題。

盡管新的鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)不斷出現(xiàn)，鎮(zhèn)痛管理模式也在不斷發(fā)展，但圍手術(shù)期疼痛治療效果仍不盡人意。2020至2021年期間的四項研究結(jié)果顯示，20%的患者在術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)歷了劇烈疼痛、75%的患者術(shù)后出現(xiàn)中度至重度疼痛；因濫用阿片類藥物致痛覺過敏，66%的患者出院時出現(xiàn)中至重度疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因或許并不是新技術(shù)或新藥發(fā)展不足，而主要是由于對傳統(tǒng)的藥物和方法不能正確地應(yīng)用和（或）管理不當(dāng)所致。由此可見，切實加強圍手術(shù)期疼痛管理，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，是麻醉醫(yī)師面臨的重要研究課題。

研究顯示，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不等于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，其包括術(shù)前、術(shù)中、和術(shù)后鎮(zhèn)痛，ERAS理念下圍手術(shù)期疼痛管理強調(diào)“多模式鎮(zhèn)痛”，而“超前鎮(zhèn)痛”及“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”是“多模式鎮(zhèn)痛”的重要組成部分。因此，圍手術(shù)期全程有效控制疼痛達(dá)到無縫銜接是減少患者傷害性應(yīng)激反應(yīng)、加強術(shù)后快速康復(fù)、縮短住院時間和改善術(shù)后生活質(zhì)量最核心的圍手術(shù)期重要措施之一。

為了更加有效地管理和控制好手術(shù)患者在整個圍手術(shù)期的疼痛，基于ERAS和智能化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理平臺，中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布“圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向全程鎮(zhèn)痛（comprehensive goal-directed perioperative analgesia， CGPA)管理的專家共識” （圖2），具體包括5個環(huán)節(jié)：術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中傷害性應(yīng)激和損傷控制、蘇醒前過渡期鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和撤泵后鎮(zhèn)痛。通過成立急性疼痛服務(wù)小組、利用信息化手段和多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)持續(xù)提高圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛個體化水平，有助于更好實現(xiàn)ERAS和舒適醫(yī)療的目標(biāo)。 

圖2  圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向全程鎮(zhèn)痛的管理流程圖 

本專家共識由來自14個專業(yè)學(xué)會機構(gòu)的代表共同確認(rèn)了急性圍手術(shù)期疼痛管理的7項指導(dǎo)原則，但包含的想法和建議并未定義管理標(biāo)準(zhǔn)，也無法取代臨床判斷，可能會影響未來臨床實踐建議和指南的制定。對于復(fù)雜手術(shù)患者（如藥物濫用、慢性疼痛、阿片類藥物耐受性患者）和特殊人群（如兒童、老年人）的急性圍手術(shù)期疼痛管理，需要更詳細(xì)的臨床指導(dǎo)。盡管目前取得了諸多進(jìn)展，但在急性疼痛護(hù)理服務(wù)方面仍然存在不應(yīng)有的差異，并非所有患者都接受了最佳循證護(hù)理。因此，所有參與急性圍手術(shù)期疼痛管理的臨床醫(yī)師未來仍有大量工作要做。實施規(guī)范化的疼痛管理，任重而道遠(yuǎn)，需要多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員、患者和照顧人員攜手共同努力。

編譯：金培培 評述：卞金俊   原始文獻(xiàn)：   Mariano ER, Dickerson DM, Szokol JW, et al. A multisociety organizational consensus process to define guiding principles for acute perioperative pain management. Reg Anesth Pain Med. 2022;47(2):118-127. doi:10.1136/rapm-2021-103083

    聲明：古麻今醉公眾號為舒醫(yī)匯旗下，古麻今醉公眾號所發(fā)表內(nèi)容之知識產(chǎn)權(quán)為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關(guān)權(quán)利人所有。未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制、裁切、錄制等。經(jīng)許可授權(quán)使用，亦須注明來源。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)、分享。  

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