王天佑，胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)中國(guó)專家共識(shí)（2019 版）專家組，中國(guó)醫(yī)學(xué)基金會(huì)胸外科專業(yè)委員會(huì)

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期肺保護(hù)；中國(guó)專家共識(shí)；胸外科

引用本文：王天佑. 胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)中國(guó)專家共識(shí)（2019 版）. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.201907056

正文

2009 年發(fā)表的《胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)》[1]（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）首次提出了“圍手術(shù)期肺保護(hù)”的概念?！豆沧R(shí)》指出，肺是體內(nèi)唯一接受全部心輸出量的器官，是全身靜脈血必經(jīng)的巨型濾器；同時(shí)，肺是開放的器官，肺泡經(jīng)各級(jí)支氣管、氣管與外界相通。正是這樣的解剖和生理特殊性，使得肺容易因內(nèi)源性和外源性的各種有害因素而損傷。圍手術(shù)期的各種危險(xiǎn)因素以及診療措施均可能對(duì)肺造成一定的損傷，從而引發(fā)各種肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸功能不全，甚至威脅患者生命安全。目前，肺部并發(fā)癥（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡的主要原因。圍手術(shù)期肺保護(hù)是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要組成部分，加強(qiáng)圍手術(shù)期肺保護(hù)可以顯著減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。2019 版《共識(shí)》將更加合理、規(guī)范，并有效推動(dòng)多學(xué)科模式下的肺保護(hù)理念在臨床的廣泛應(yīng)用。

1   圍手術(shù)期肺保護(hù)的概念

圍手術(shù)期肺保護(hù)的概念延用 2009 版廣義肺保護(hù)的概念，即主動(dòng)地針對(duì)各種原因和危險(xiǎn)因素引起的、可能或已經(jīng)發(fā)生的肺部損傷進(jìn)行預(yù)防和治療，以防止各種肺部并發(fā)癥的發(fā)生，維護(hù)患者肺功能，促進(jìn)早日康復(fù)[1, 4]。

圍手術(shù)期肺保護(hù)包括對(duì)肺泡、各級(jí)呼吸道及肺間質(zhì)的保護(hù)。肺泡是人體與外界進(jìn)行氣體交換的場(chǎng)所，肺泡表面活性物質(zhì)是維持肺泡張力和通氣的重要因素。胸外科圍手術(shù)期可能造成肺損傷的各種因素，如手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉藥物、單肺通氣、缺血-再灌注損傷、輸血相關(guān)肺損傷以及容量超負(fù)荷等，作用的靶組織也主要是肺泡及其周圍組織，引起肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺泡萎陷、通透性增加、水腫、炎癥、肺間質(zhì)病變，進(jìn)而影響氣體交換功能。所以，肺保護(hù)要強(qiáng)調(diào)對(duì)肺泡結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)。同時(shí)，各種損傷因素也可能造成呼吸道的高張力、高阻力和高反應(yīng)性狀態(tài)，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保護(hù)的重要組成部分。圍手術(shù)期肺血管相關(guān)并發(fā)癥中，以肺栓塞最為常見，近年來已有很多的研討和共識(shí)見于相關(guān)專門文章，在此不做討論。

2   圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素

2.1   圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥

研究顯示，術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸部手術(shù)圍手術(shù)期主要風(fēng)險(xiǎn)之一，發(fā)病率高達(dá) 15%～40%，其中肺炎 19.5%、肺不張 8.4%、7 d 以上持續(xù)肺漏氣 7%～15%、胸腔積液 6.8%、肺水腫 5.5%、痰潴留 4.7%、呼吸衰竭 0.5%～3.7%、ARDS 0.3%[5-8]，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng) 1～2 周[9]。

2.2   圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素

胸外科圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素包括患者基礎(chǔ)狀況相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素兩個(gè)方面。

2.2.1   術(shù)前危險(xiǎn)因素

術(shù)前危險(xiǎn)因素主要是患者基礎(chǔ)狀況和合并疾病等，主要包括以下 9 個(gè)方面。

2.2.1.1   吸煙

吸煙者發(fā)生肺部并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)是非吸煙者的 1.4～4.3 倍。即使在無慢性肺疾病的患者中，吸煙也是增加肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[9]。術(shù)前戒煙 4 周以上可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。若吸煙指數(shù)≥800 年支，即使術(shù)前戒煙 2 周，吸煙仍是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11-12]。與不吸煙者相比，吸煙者在肺部手術(shù)后住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)[13]，肺部并發(fā)癥相關(guān)的死亡率也顯著增高[14]。

2.2.1.2   健康狀況和其他危險(xiǎn)因素

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情評(píng)估分級(jí)（ASA 分級(jí)）是預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要因素之一。分級(jí)大于Ⅱ級(jí)的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[15]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、血漿白蛋白低者發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率明顯增加[16]。糖尿病是下呼吸道感染及其感染嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。貧血及心、肝、腎等臟器功能不全也可增加肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2.2.1.3   肺部基礎(chǔ)疾病

伴隨的肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、結(jié)核及其它病變引起的間質(zhì)性肺炎及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等，可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。診斷 COPD 的金標(biāo)準(zhǔn)是肺功能檢查，術(shù)前應(yīng)對(duì)氣流受限及運(yùn)動(dòng)耐量下降的 COPD 患者進(jìn)行積極治療，而對(duì)于擇期手術(shù)患者，如果 COPD 急性加重，則應(yīng)延期手術(shù)。哮喘患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率約為 30%，明顯高于無哮喘患者[18]。慢性支氣管炎和哮喘患者中，氣道高反應(yīng)性（airway high response，AHR）會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1.4   年齡

年齡>70 歲[19]或 75 歲[20]是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2.2.1.5   肥胖

盡管多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)肥胖和術(shù)后肺部并發(fā)癥之間存在相關(guān)性[21]，肥胖通常仍被認(rèn)為是一個(gè)危險(xiǎn)因素，低氧血癥和高碳酸血癥在肥胖患者中較為常見，睡眠呼吸暫停綜合征是其典型病例。

2.2.1.6   長(zhǎng)期臥床

長(zhǎng)期臥床可造成以下影響：（1）上呼吸道黏膜和腺體萎縮，加溫、濕化作用減弱；（2）呼吸道免疫功能和自我屏障功能降低；（3）呼吸肌肌力減弱，咳嗽排痰能力減弱；（4）小氣道狹窄、塌陷，分泌物潴留；（5）咽喉部黏膜退化、感覺遲鈍，吞咽反射減弱，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加；（6）兩肺后基底部墜積性水腫、墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.2.1.7   呼吸道存在致病性定植菌

呼吸道存在致病性氣道定植菌與術(shù)后肺炎發(fā)生密切相關(guān)，高齡、長(zhǎng)期吸氧和重度 COPD 是其存在的主要危險(xiǎn)因素[12]。

2.2.1.8   肺功能下降

肺功能降低是術(shù)后肺部并癥發(fā)生的主要因素。第一秒用力呼氣容積（FEV1）和一氧化碳彌散量（DLCO）被廣泛認(rèn)可并作為預(yù)測(cè)開胸手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要指標(biāo)[22-23]。近期研究表明這兩個(gè)指標(biāo)在微創(chuàng)肺手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中同樣也具有重要意義[24]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)氣流受限（FEV1/FVC<70%）是肺部手術(shù)術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。

2.2.1.9   既往治療病史

術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用激素、新輔助放/化療以及既往有胸部手術(shù)史及外傷史等[26]可增加肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而新輔助靶向治療和免疫治療是否增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無定論。

2.2.2   術(shù)中危險(xiǎn)因素

術(shù)中危險(xiǎn)因素包括麻醉或手術(shù)操作導(dǎo)致的直接及間接創(chuàng)傷等，主要涉及醫(yī)療干預(yù)措施，需要進(jìn)行相應(yīng)的流程優(yōu)化，采取有效的保護(hù)措施。

2.2.2.1   麻醉相關(guān)危險(xiǎn)因素

麻醉類型、藥物選擇和操作方式均可影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。全身麻醉、大潮氣量和/或高氣道壓機(jī)械通氣、吸入高濃度氧氣、術(shù)中液體超負(fù)荷和術(shù)中紅細(xì)胞輸注等都是術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素[27-28] 。全身麻醉比局部麻醉更易導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥[29-30]；全身麻醉可引起肺彈性回縮力增加、呼吸肌活動(dòng)能力改變、小氣道關(guān)閉導(dǎo)致的氣體陷閉、膈肌抬高、胸部橫向截面積減小及胸腹部血流量增加等肺部機(jī)械力學(xué)的改變，從而導(dǎo)致功能殘氣量下降，進(jìn)而引起肺不張、通氣/血流比值失調(diào)[31-32]。氣管插管可破壞呼吸屏障，甚至可誘發(fā)支氣管痙攣[33]；大潮氣量、高氣道壓機(jī)械通氣時(shí)可引起肺氣壓傷、容積傷和生物傷[34]。吸入麻醉藥物會(huì)減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng)，從而改變通氣/血流的比值[35]；麻醉藥物中的阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞有抑制作用尤其是對(duì)小兒外科患者[36-37]；肌肉松弛藥的殘余作用可導(dǎo)致通氣減少，影響呼吸功能[38-39]。在麻醉中吸入高濃度氧氣會(huì)影響肺表面活性物質(zhì)的性能[40]，也可導(dǎo)致吸收性肺不張和功能殘氣量（FRC）的降低[41-42]。術(shù)中液體超負(fù)荷、液體輸注速度太快和紅細(xì)胞輸注可引起術(shù)后急性肺損傷[43-45]。

2.2.2.2   手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素

手術(shù)部位、方式、時(shí)間和手術(shù)操作均可影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。非心臟手術(shù)中，胸部及上腹部，特別是胸腹聯(lián)合手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大[46]。肺切除術(shù)中切除肺組織越多，肺功能損傷越大。胸部手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間>3 h 時(shí)，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[46-48]?？v隔淋巴結(jié)清掃可能造成迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)及其分支或膈神經(jīng)損傷。術(shù)中對(duì)肺組織的擠壓和牽拉，造成不同程度的肺組織損傷。胸部手術(shù)還可因術(shù)中大出血和大量輸血，膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)損傷等造成急性肺損傷，誘發(fā)支氣管痙攣，影響肺的通氣和換氣功能。

2.2.3   術(shù)后危險(xiǎn)因素

術(shù)后危險(xiǎn)因素主要包括體液平衡、疼痛、排痰、下床活動(dòng)和術(shù)后其他并發(fā)癥的處理等，主要與術(shù)后管理關(guān)系密切。

2.2.3.1   體液平衡

胸外科術(shù)后，特別是全肺切除術(shù)后，需嚴(yán)格管理液體攝入，同時(shí)防止補(bǔ)液過少，影響正常組織灌注，導(dǎo)致急性腎損傷。

2.2.3.2   疼痛

（1）鎮(zhèn)痛不完善將影響休息和睡眠，造成免疫力和和體力下降；同時(shí)，疼痛使患者不敢深呼吸和用力咳嗽，影響呼吸道分泌物的排出。（2）鎮(zhèn)痛過度可能降低呼吸道的敏感性，抑制咳嗽反射，容易發(fā)生誤吸和吸入性肺炎（特別是在發(fā)生嘔吐時(shí)）。

2.2.3.3   排痰不充分

痰液粘稠、咳嗽反射減弱或患者因疼痛或力量不足等導(dǎo)致咳痰能力下降，以及呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)障礙和支氣管痙攣等因素，可導(dǎo)致排痰不充分，痰液阻塞呼吸道，易誘發(fā)肺不張、氣道感染甚至呼吸衰竭。

2.2.3.4   下床活動(dòng)延遲

術(shù)后早期未能下床活動(dòng)，易引起肺不張、肺炎及靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥。

2.2.3.5   血糖控制不佳

糖尿病患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增加。研究表明，術(shù)后胰島素抵抗與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率相關(guān)[49]。積極控制血糖可以明顯減少相關(guān)并發(fā)癥[50]，術(shù)后應(yīng)將血糖控制在 216 mg/dL（12 mmol/L）以下[51]。同時(shí)也要警惕，低血糖也是一個(gè)非常危險(xiǎn)的因素。

2.2.3.6   誤吸

術(shù)后可因麻醉藥物或插管損傷抑制呼吸道的保護(hù)性反射，以及患者的胃食管反流或術(shù)后嘔吐，造成胃內(nèi)容物誤吸，引起呼吸道梗阻、痙攣、缺氧和吸入性肺炎（化學(xué)性損傷及繼發(fā)感染）。食管癌手術(shù)因胸胃的運(yùn)動(dòng)能力和排空能力下降造成胃潴留或胃擴(kuò)張，喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷造成聲帶麻痹和咽喉部的廓清能力下降, 更易發(fā)生誤吸。同時(shí)聲帶麻痹的患者咳嗽排痰能力下降, 不易咳出吸入肺內(nèi)的胃內(nèi)容物[52]。

2.2.3.7   胸腔積氣、積液等因素

少量的胸腔積氣和積液通常對(duì)通氣功能影響不大，中等量甚至大量的積氣、積液則限制呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度，影響通氣功能。敷料包扎過緊等也會(huì)限制呼吸運(yùn)動(dòng)幅度。

2.2.3.8   術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助通氣

術(shù)后因各種原因需呼吸機(jī)輔助通氣，特別是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，肺部并發(fā)癥明顯增加。

3   圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施

圍手術(shù)期肺保護(hù)的目的是維護(hù)肺功能，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全渡過圍手術(shù)期，保障手術(shù)效果。圍手術(shù)期肺保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿于術(shù)中和術(shù)后。

3.1   術(shù)前評(píng)估

3.1.1   認(rèn)真詢問病史

術(shù)前需強(qiáng)調(diào)全面細(xì)致地了解病史，尤其注意以下情況：（1）咳嗽、咳痰、咯血的性質(zhì)、特點(diǎn)和規(guī)律，包括痰的量、色、氣味，痰是否黏稠、是否易于咳出，改變體位是否有助于排痰；（2）有無發(fā)熱、胸痛；（3）如有呼吸困難，應(yīng)區(qū)分是吸氣性、呼氣性或混合性。靜息時(shí)存在的呼吸困難常提示心肺功能代償差，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差；（4）有無哮喘病史及哮喘發(fā)作的誘因；（5）抗生素、支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素的使用情況；（6）吸煙患者需了解其日吸煙量、吸煙年限以及術(shù)前戒煙時(shí)間；（7）是否從事有害工種，如煤礦、石棉等；（8）體重變化[53]。

3.1.2   詳細(xì)的體格檢查

術(shù)前體格檢查應(yīng)特別注意以下方面：（1）體型與外貌：有無肥胖、脊柱側(cè)凸和桶狀胸，有無口唇、甲床紫紺。如有胸壁不對(duì)稱，可能有氣胸、胸腔積液或肺實(shí)變。（2）呼吸運(yùn)動(dòng)：靜息狀態(tài)時(shí)呼吸頻率>25 次/min 常是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)；呼氣費(fèi)力則提示有氣道梗阻；反常呼吸運(yùn)動(dòng)則提示膈肌麻痹。（3）胸部聽診：阻塞性肺病患者呼氣相延長(zhǎng)、呼吸音低；位置不固定、咳嗽后消失的的濕啰音常提示痰液潴留，位置固定的濕啰音提示支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫；音調(diào)較高的哮鳴音多見于小氣道痙攣。

3.1.3   術(shù)前肺功能評(píng)估

肺功能檢查（pulmonary function test，PFT）是最早用于術(shù)前肺功能評(píng)估的方法之一。可以反映患者通氣功能、氣道阻塞情況以及彌散功能。該檢查有助于幫助手術(shù)醫(yī)生了解肺部疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及病變是否可逆，以進(jìn)一步預(yù)測(cè)手術(shù)療效和肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，也助于選擇胸部手術(shù)類型和手術(shù)范圍。因此，開胸患者以及年齡>60 歲并伴有肺部疾病和吸煙史的非開胸患者，需例行肺功能檢查。在肺功能檢查的各項(xiàng)指標(biāo)中，F(xiàn)EV1 是預(yù)測(cè)肺切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[54]。肺功能檢查結(jié)果異常，尤其是 FEV1 較低患者，其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)充分完善術(shù)前檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施盡量提高患者肺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[53]。

肺功能檢查有異常的情況下，可以進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)測(cè)試，如心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）、爬樓梯試驗(yàn)和 6 分鐘步行試驗(yàn)。CPET 是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試，能夠反映患者氧轉(zhuǎn)運(yùn)能力，提供患者更準(zhǔn)確的心肺有氧代謝能力的信息。運(yùn)動(dòng)測(cè)試的結(jié)果往往跟靜態(tài)肺功能沒有直接的相關(guān)性，通過峰值耗氧量、運(yùn)動(dòng)前后血氧飽和度和心率的變化等指標(biāo)反映患者氧轉(zhuǎn)運(yùn)能力。術(shù)前 1 周內(nèi)的爬樓試驗(yàn)可以較好地反映術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的預(yù)后。表現(xiàn)較差的患者應(yīng)進(jìn)一步接受規(guī)范化的心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[55]。若運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)過程中血氧飽和度降低幅度大于 15%，建議行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)[56]。

另外，呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）是用于肺功能評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)易通氣指標(biāo)，又稱最大呼氣流量，是指呼氣流量最快時(shí)的瞬間流速。該指標(biāo)主要反映呼吸肌的力量以及氣道的通暢情況，也可以反映咳嗽能力，用力依賴性強(qiáng)。其下降見于阻塞性或限制性通氣障礙。若 PEF<320 L/min，術(shù)后易致咳痰無力，而導(dǎo)致肺部感染[57-58]。

3.1.4   實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查中血紅蛋白>160 g/L、血細(xì)胞比容>60%，如無特殊情況（如真性紅細(xì)胞增多癥等），常提示慢性缺氧。血生化檢查中血尿素氮>7.5 mmol/L，預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[59]；術(shù)前血清白蛋白降低（<35 g/L）是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是術(shù)后 30 d 死亡率的最重要的危險(xiǎn)因素[60]。動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢苑从郴颊叻尾抗δ堋⒓膊?yán)重程度和病程緩急。若術(shù)前 PaCO2>45 mm Hg，術(shù)后肺部并發(fā)癥則增加。

3.1.5   其他輔助檢查

胸部 X 線正側(cè)位片和 CT 檢查可評(píng)估有無氣管偏移、桶狀胸或氣道狹窄和阻塞等情況。心電圖可提示部分明顯的肺功能障礙，如肺動(dòng)脈高壓及肺心病患者心電圖可表現(xiàn)為電軸右偏、肺型 P 波、右心室肥厚及右束支傳導(dǎo)阻滯。心肌缺血、心臟擴(kuò)大的患者，則對(duì)麻醉的耐受性較差。超聲心動(dòng)圖檢查中應(yīng)特別關(guān)注左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），對(duì)于 LVEF 值<50%～55% 的患者，建議行進(jìn)一步評(píng)估。

3.2   術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1   常規(guī)準(zhǔn)備

3.2.1.1   術(shù)前宣教

研究表明，術(shù)前宣教可以有效的減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[61]。

3.2.1.2   戒煙

戒煙是有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要手段之一[62]。研究表明：術(shù)前戒煙 2 周以上，可以減少氣道分泌物并改善通氣。戒煙 4 周以上，可有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[63- 64]。

3.2.1.3   呼吸訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)鍛煉

指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，可結(jié)合呼吸操及各組呼吸訓(xùn)練器械。胸部手術(shù)患者，應(yīng)練習(xí)深而慢的腹式呼吸。術(shù)前呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前進(jìn)行中強(qiáng)度體育鍛煉也被認(rèn)為有助于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時(shí)間[65]。

3.2.1.4   營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血

應(yīng)積極糾正低蛋白血癥、貧血和水電解質(zhì)失衡[62]。

3.2.1.5   其他

對(duì)于合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿?。ㄌ貏e是術(shù)前首次發(fā)現(xiàn)且未得到良好控制的糖尿?。?、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能不全的患者，如有必要，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行綜合治療，積極創(chuàng)造手術(shù)條件。

3.2.2   呼吸道準(zhǔn)備

3.2.2.1   清潔呼吸道

術(shù)前應(yīng)清除呼吸道內(nèi)的分泌物以保持患者呼吸道的通暢。物理療法包括體位引流和胸背部拍擊等，均有利于呼吸道分泌物的排出。霧化吸入可以濕化氣道。粘液溶解類藥物以氨溴索（沐舒坦）為代表，可促進(jìn)粘液的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出。

3.2.2.2   解除氣道痙攣

支氣管痙攣是圍手術(shù)麻醉期的常見并發(fā)癥之一。麻醉用藥及氣管插管等相關(guān)操作可能誘發(fā)支氣管痙攣，其死亡率高達(dá) 70%。在哮喘急性發(fā)作期，尚未消除支氣管痙攣時(shí)，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至哮喘得到有效控制。術(shù)前使用支氣管擴(kuò)張劑 （如異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨）可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，減少支氣管痙攣的發(fā)生[66]。此外，老年、COPD 和哮喘患者，術(shù)前常規(guī)使用速效支氣管擴(kuò)張劑，可有利于提高基礎(chǔ)肺功能，顯著改善患者血氧飽和度，并進(jìn)一步提高術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量。相關(guān)研究表明，對(duì)于合并 COPD 的肺癌患者，術(shù)前應(yīng)用長(zhǎng)效 β 受體激動(dòng)劑（LABAs）或長(zhǎng)效抗膽堿藥物（LAMAs）可降低肺部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且可以改善患者預(yù)后[67]。

3.2.2.3   抗感染

肺部感染病原微生物主要包括細(xì)菌和病毒。對(duì)于細(xì)菌感染，應(yīng)合理使用抗生素。擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性上呼吸道感染治愈之后。痰液量大者應(yīng)在經(jīng)治療痰液減少 2 周后再行手術(shù)。而合并慢性呼吸道疾病者，可在術(shù)前 3 d 使用抗生素。

3.3   術(shù)中管理

3.3.1   麻醉管理

3.3.1.1   麻醉方法和藥物

理想的麻醉方法和藥物選擇原則是：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松作用好；術(shù)后蘇醒恢復(fù)快；手術(shù)不良反射阻斷滿意；麻醉創(chuàng)傷小，對(duì)呼吸循環(huán)干擾少；并發(fā)癥少。為應(yīng)對(duì)開胸引起的呼吸循環(huán)擾亂，應(yīng)用氣管內(nèi)插管以及肌松藥物控制呼吸是有效的解決方法，所以胸外科手術(shù)較多采用全身麻醉并使用雙腔氣管插管。

3.3.1.2   規(guī)范術(shù)中輸液

保證靜脈通路通暢。術(shù)中應(yīng)限制補(bǔ)液總量并控制輸液速度[44]，以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的個(gè)性化容量管理是減少術(shù)后急性肺損傷的最佳方法[68-69]。

3.3.1.3   維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定

避免血壓過高或過低，防止心律失常，遇有休克應(yīng)及時(shí)糾正。

3.3.1.4   保證氣道通暢

氣道通暢是胸部手術(shù)麻醉時(shí)最重要的環(huán)節(jié)，以保證足夠的氧供應(yīng)及良好的 CO2 排出。同時(shí)應(yīng)避免 PaCO2 長(zhǎng)時(shí)間<35 mm Hg，否則可能引起腦血管痙攣和供血不足。術(shù)中應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可減少支氣管痙攣。

3.3.1.5   機(jī)械通氣時(shí)積極采用肺保護(hù)策略

胸科手術(shù)通常需要使用雙腔氣管插管并進(jìn)行單肺通氣。單肺通氣的目標(biāo)是在維持足夠氧合的同時(shí)保證良好的手術(shù)暴露[70]。為了避免單肺通氣誘發(fā)的低氧血癥和急性肺損傷，在機(jī)械通氣中需采用保護(hù)性肺通氣策略[71]。肺保護(hù)性通氣策略的目的是維持肺泡開放，確保足夠的肺部氣體交換，避免低氧血癥和減少急性肺損傷[70]。目前，主要通過三種通氣方式來實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略：低潮氣量（4～6 mL/kg）、通氣側(cè)使用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP ）和肺復(fù)張策略，其中低潮氣量是最重要的手段[27]，當(dāng)然還是應(yīng)該根據(jù)患者的呼吸力學(xué)去動(dòng)態(tài)調(diào)整潮氣量和 PEEP 值。肺復(fù)張策略是指通過增加跨肺壓使不張的肺泡單位重新開放的過程，目前推薦 PEEP 遞進(jìn)法來代替手動(dòng)肺復(fù)張法[70]。此外，在確保滿意的血氧飽和度條件下，應(yīng)使用低-中度吸入氧濃度（FiO2，30%～50%）[28]。

3.3.2   手術(shù)管理

3.3.2.1   縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷

做好術(shù)前規(guī)劃和應(yīng)急方案，優(yōu)化手術(shù)流程，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)操作提倡微創(chuàng)化，選擇對(duì)肌肉創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕的切口和簡(jiǎn)潔實(shí)用的術(shù)式。手術(shù)中應(yīng)盡可能地避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織。肺切除手術(shù)時(shí)必須遵守兩個(gè)“最大”原則：最大限度地切除腫瘤，最大限度地保留肺組織。應(yīng)維持胸廓的完整性，尤其是在處理重癥胸外傷、胸壁腫瘤和需要大塊切除胸壁組織時(shí)。注意保護(hù)重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)。特別強(qiáng)調(diào)避免雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。注意預(yù)防和減少肺漏氣的發(fā)生。

3.3.2.2   應(yīng)盡量避免大出血和大量輸血

細(xì)心處理負(fù)靜脈壓，謹(jǐn)防空氣栓塞。處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞。

4   術(shù)后處理

4.1   保持呼吸道通暢

常規(guī)措施可以參照術(shù)前清理呼吸道的方法。對(duì)存在高危因素，如長(zhǎng)期大量吸煙史、高齡、肥胖、合并 COPD、哮喘等基礎(chǔ)性肺病或伴糖尿病等合并癥患者，即使無痰液，預(yù)防性應(yīng)用氨溴索也可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[72]。在預(yù)防和治療術(shù)后相關(guān)肺部并發(fā)癥（肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS 等）時(shí)，氨溴索是有效的藥物治療方法。氨溴索大劑量應(yīng)用可產(chǎn)生抗炎、抗氧化和清除體內(nèi)自由基的作用，增加肺泡表面活性物質(zhì)，對(duì)肺損傷有保護(hù)和治療作用，推薦劑量為 1 g/d[72-73]。霧化吸入短效抗膽堿能藥物，一方面可以打開并濕化氣道，改善患者的肺功能并利于排痰；另一方面可以減少粘液分泌，降低術(shù)后發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2   合理鎮(zhèn)痛

術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛措施則可促進(jìn)患者早期的膈肌運(yùn)動(dòng)、咳嗽排痰，以此減少對(duì)肺功能的損害、減少肺部合并感染的發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)綜合運(yùn)用各種鎮(zhèn)痛方法，并在藥物的用量上個(gè)體化。同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后麻醉訪視，避免過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制。此外，盡早去除不必要的胸腔引流可減輕患者疼痛。

4.3   盡早下床活動(dòng)

術(shù)后早期恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)鍛煉是防止術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要手段，應(yīng)增加患者的姿勢(shì)調(diào)整，盡早下床活動(dòng)，也可增加肩部運(yùn)動(dòng)[74]；研究顯示，在術(shù)后第 2 d 或患者術(shù)后可以獨(dú)坐時(shí)增加踏步機(jī)鍛煉可以顯著降低術(shù)后呼吸道感染和呼吸困難的發(fā)生率，并能顯著縮短住院時(shí)間[75]。術(shù)后早期下床行走對(duì)于降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)也具有重要意義[76]。

4.4   合理的術(shù)后補(bǔ)液

術(shù)后補(bǔ)液應(yīng)盡可能采用口服或腸內(nèi)的方式。禁食水的患者，術(shù)后靜脈補(bǔ)液以晶體液為主。關(guān)于補(bǔ)液的量，目前研究較傾向于限制性或目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液方案。過多的液體加重心臟負(fù)擔(dān)，使肺水增加甚至導(dǎo)致肺水腫，造成彌散障礙[77-78]。

4.5   術(shù)后肺功能康復(fù)

術(shù)后肺功能康復(fù)（I COUGH）是一項(xiàng)為患者提供多學(xué)科合作式術(shù)后肺保護(hù)的研究，其采取的主要措施包括激勵(lì)式肺量測(cè)定法、鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸、口腔衛(wèi)生護(hù)理、患者與家屬教育、早期且較頻繁的床下活動(dòng)（每天 3 次以上）以及抬高床頭（30° 以上）等。研究證實(shí)，這種多學(xué)科合作式的肺保護(hù)策略顯著降低了術(shù)后患者的肺炎發(fā)生率和計(jì)劃外插管發(fā)生率[79]。

本共識(shí)是在 2009 版的基礎(chǔ)上加入了圍手術(shù)期肺保護(hù)新的理念和新的措施，并更加緊密地與加速康復(fù)理念結(jié)合。加速康復(fù)需一系列有效措施的有機(jī)整合，是多學(xué)科協(xié)作的過程，除外科醫(yī)師、麻醉師、康復(fù)治療師和護(hù)理人員外，還包括患者及其家屬的積極參與。對(duì)于胸外科手術(shù)而言，圍手術(shù)期肺保護(hù)是減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施。

利益沖突：無。

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網(wǎng)址: 胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)中國(guó)專家共識(shí)（2019 版） http://m.u1s5d6.cn/newsview135963.html