中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會護理學組對甲狀腺癌加速康復外科圍術期護理中健康教育、戒煙戒酒、營養(yǎng)風險篩查、呼吸系統(tǒng)管理、術前體位訓練和禁食禁飲等16個方面達成《共識》。

現(xiàn)對《共識》內(nèi)容之精華整理如下：

1、健康教育 

①通過紙質(zhì)、視頻材料等教育形式，以一對一、同伴教育、團體輔導、多學科合作等方式實施甲狀腺癌圍術期 ERAS 健康教育，包括術前戒煙戒酒、床上排尿訓練、禁食禁飲方法、應用碳水化合物負荷、術后飲食、早期下床活動、頸部功能鍛煉等內(nèi)容。

②運用回饋法準確反饋病人在接受健康教育過程中存在的問題，從而進行再教育，以增強病人ERAS 治療的信心和依從性。

2、戒煙戒酒

①術前吸煙、飲酒可影響病人多器官系統(tǒng)的功能，增加麻醉和手術的風險。

②術前停止吸煙、飲酒 2~4 周，可減少呼吸系統(tǒng)及傷口并發(fā)癥，降低術后疼痛。

③戒煙戒酒 4 周可使病人明顯獲益，在實際診療中 2 周更容易實現(xiàn)。

3、營養(yǎng)風險篩查

①在入院時對所有病人進行營養(yǎng)風險篩查，若存在營養(yǎng)風險則進一步進行營養(yǎng)評定。

②部分病人術前因腫瘤侵犯食管或合并心臟、腎臟等慢性疾病等可導致營養(yǎng)不良,確定營養(yǎng)與代謝紊亂的原因和程度后，應制定合理的營養(yǎng)支持計劃。

③營養(yǎng)方式首選口服營養(yǎng)補充，其次為腸內(nèi)營養(yǎng)，再為腸外營養(yǎng)。

4、呼吸系統(tǒng)管理

①甲狀腺癌病人如存在腫物壓迫氣管致氣管狹窄、聲帶麻痹、腫瘤侵犯氣管或合并呼吸道疾患等高危因素時，術前應積極進行評估與干預。

②可遵醫(yī)囑給予祛痰、平喘或抗菌藥物等。

③指導病人進行咳嗽訓練、腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸訓練，每日 3 次，每次 10~20 min，以降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。

5、術前體位訓練

①研究證實，甲狀腺手術體位綜合征的發(fā)生與術前規(guī)范的體位訓練無相關性，術前未進行體位訓練病人的術后甲狀腺手術體位綜合征的發(fā)生率與常規(guī)體位訓練者相比差異無統(tǒng)計學意義，術前無須強化體位訓練。

②有研究顯示，術中體位保護對減輕甲狀腺手術體位綜合征起重要作用，通過取消術前體位訓練而采取術中承托病人頸下等體位保護方法，可以達到降低體位綜合征發(fā)生且縮短術前準備時間，更符合開展加速康復的需要。

6、手術區(qū)域皮膚清潔

①行甲狀腺腺葉、次全甲狀腺、全甲狀腺切除術的病人均不需要剃毛備皮，術前 1 d 應用毛巾蘸沐浴液涂擦手術區(qū)域皮膚，溫水擦洗干凈即可，如此反復兩遍。

②甲狀腺癌頸淋巴結清掃術清掃頸部范圍較大時可在耳后 3 cm 脫毛備皮，應用電推刀將毛發(fā)推至 1 cm 左右，再用醫(yī)用脫毛劑涂抹在毛發(fā)根部，作用 5~20 min 后，用紗布擦去脫掉的毛發(fā)和脫毛劑，再用溫水清洗干凈。

③目前，臨床常見的腔鏡甲狀腺手術入路方式有經(jīng)腋窩入路和經(jīng)口入路等，經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術術前需去除術側腋毛，方法同前；而經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術無須皮膚準備，應使用具有殺菌或抑菌功能的漱口液漱口。

7、禁食禁飲

正常生理狀態(tài)下，不同食物胃排空速度不同，水進入胃內(nèi)1 h后 95% 可完全排空，因此術前2 h 禁飲即可；而淀粉類固體食物和乳制品胃排空的時間小于5h，故術前應 6 h禁食。  

8、碳水化合物負荷

①碳水化合物負荷的標準定義是在術前 4 h 內(nèi)至少給予 45 g 碳水化合物，可改善代謝狀況，增加術后肝糖原儲備及降低術后胰島素抵抗，緩解饑渴感及焦慮。

②碳水化合物的劑型可分為單糖類和復雜糖類兩類，單糖類多為 10%或 5% 葡萄糖；復雜糖類為麥芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物。目前國內(nèi)常用方法為術前 10h 給予病人飲用800 mL，術前 2 h 繼續(xù)飲用 400 mL；也可選擇術前 10 h 飲用 400 mL，術前 2 h 繼續(xù)飲用200 mL 或只在術前2 h 飲用 400 mL。

9、留置尿管

甲狀腺癌手術不應常規(guī)放置尿管，如因病情或監(jiān)測等情況必須留置時，應妥善固定，保持引流裝置密閉、通暢和完整，及時傾倒集尿袋，做好尿道口清潔等，術后 24 h 內(nèi)盡早拔除尿管。  

10、低體溫管理

手術前采用圍術期低體溫風險概率評分表(Predictors 評分)進行評估；對于有低體溫風險的病人，麻醉誘導前至少給予 15 min 預加溫，可使用加溫毯等設備；術中減少術野暴露，采取被動保溫和主動保溫措施；如術中靜脈輸液>2 000 mL/h 時，應使用液體加溫裝置；術中、術后麻醉恢復期及返回病房后均應監(jiān)測并記錄體溫，指導病人和家屬繼續(xù)做好體溫保護,如加蓋毛毯、增加衣物及升高房間溫度等。如病人體溫<36 ℃,應立即采取主動加溫措施, 建議采用加溫毯。其他措施包括使用輸液加溫設備、吸入暖濕氧氣等，在復溫期間需每隔 30 min 監(jiān)測 1 次體溫，直至恢復正常。  

11、惡心嘔吐預防和處理

術后惡心嘔吐的危險因素包括年齡（< 50 歲）、女性、無吸煙史、肥胖、麻醉相關因素、手術特殊體位、暈動癥、PONV 史以及術后使用阿片類藥物等。目前常用的干預措施包括藥物干預和非藥物干預，常用的藥物有 5 羥色胺 3（5?HT3）受體拮抗劑、皮質(zhì)激素類、抗膽堿藥、抗組胺藥等；非藥物干預有經(jīng)皮電刺激、電針、針刺和穴位按壓等，常用的穴位是內(nèi)關和足三里；此外還可通過術中體位保護預防手術體位綜合征引起的惡心嘔吐發(fā)生。  

12、飲食指導

①全身麻醉術后清醒且生命體征平穩(wěn)的病人早期可少量飲水，既可緩解其飲水需求，又可減輕咽痛及咽喉黏膜紅腫程度。術后 6 h 病人不存在嗆咳及惡心嘔吐等癥狀時可進食溫涼流質(zhì)食物，溫度以 2~35 ℃為宜，后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食及普食，注意飲食宜營養(yǎng)豐富，推薦每日攝入的熱量為 25~30 kcal/kg，蛋白質(zhì)為 2.0 g/kg。

②口腔入路手術術后宜采用吸管進食。術后存在低鈣血癥的病人應進食高鈣低磷的食物，食物中鈣磷比例為 2∶1，減少菌類、堅果等含磷高的食物，增加牛奶、豆制品等含鈣高的食物。

③術后存在乳糜瘺且引流量< 200 mL/d 的病人，建議低脂飲食或無脂飲食，口服中鏈三酰甘油；引流量在>200 mL/d 的病人，需要禁食，并遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療；引流量>500mL/d 可考慮手術治療。

13、術后活動

①術后病人清醒后應指導其進行床上翻身及腿部屈伸運動，手術后第 1 天開始早期下床活動，至少為 2 h，之后每日活動時間至少為 4~6 h。

②若活動過程中出現(xiàn)心律不齊、心率<40/min 或>140/min、收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或 >180 mmHg、血氧飽和度（SpO2）<94%、呼吸頻率>35/min、病人大汗淋漓或主訴勞累等情況應立即停止活動。

14、術后并發(fā)癥觀察

①甲狀腺癌術后 12~48 h 應警惕出血和呼吸困難的發(fā)生，同時術后應密切觀察病人是否出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳或音調(diào)降低等喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

②全甲狀腺切除術后還應注意觀察病人有無口周麻木、手足抽搐等低鈣血癥癥狀。

③局部晚期甲狀腺癌應根據(jù)病灶是否外侵喉、氣管、食管、下咽或大血管，術后注意觀察是否存在氣管瘺、咽瘺或食管瘺等并發(fā)癥。

④經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術應特別注意腋窩處皮膚創(chuàng)傷包括皮膚紅腫、瘀斑、皮下感染積液、脂肪液化等并發(fā)癥。

⑤經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術術后應加強口腔內(nèi)傷口的觀察，注意是否存在腫脹、出血、感染等情況。

15、頸部功能鍛煉

①甲狀腺腺葉、次全甲狀腺及全甲狀腺切除術的病人術后第 1 天如無不適癥狀應以循序漸進的方式開始進行頸部功能鍛煉，具體動作包括放松肩膀和頸部、向下看、臉部左右轉(zhuǎn)動、頭部左右傾斜、轉(zhuǎn)動肩膀、緩慢抬高及放低雙手，每個動作重復 5~10 次，每日 3 次，持續(xù) 1 個月。

②甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的病人術后應先以頭部轉(zhuǎn)動為主，術后 1 周開始增加手臂外展及前舉運動，術后 1 個月~術后 3 個月進行肩關節(jié)、頸部組合訓練。

③腋窩入路手術病人術后 1 周應避免同側上肢過度外展，術后 1 個月內(nèi)禁止做擴胸運動。

④若病人存在頸椎張力障礙或神經(jīng)病變，應由醫(yī)師及康復師對病人進行全面的神經(jīng)?肌肉?骨骼管理及指導，保障病人安全。

16、隨訪

①術后可采用醫(yī)護一體化隨訪模式為病人制訂個體化隨訪計劃，指導其定期門診復查。

②隨訪內(nèi)容包括飲食、用藥、傷口、并發(fā)癥等居家指導及術后甲狀腺功能測定、頸部超聲檢查等，甲狀腺癌術后 4~6 周應進行第 1 次甲狀腺功能測定，待甲狀腺功能達到理想的平衡點可遵醫(yī)囑酌情延長隨訪間隔，3~ 6 個月復查 1 次，如有不適應隨時復查；術后首次頸部超聲檢查時間建議為：高危病人術后 3 個月，中低危病人術后 6 個月，如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔可酌情縮短。

后記

《共識》分別從健康教育、營養(yǎng)風險篩查、呼吸系統(tǒng)管理、術前體位訓練、頸部功能鍛煉、隨訪等 16 個方面，基于國內(nèi)外現(xiàn)有的文獻證據(jù)，對甲狀腺癌 ERAS 圍術期護理策略達成專家共識，是對《甲狀腺外科 ERAS 中國專家共識（2018 版）》中護理部分的更新及完善，為臨床醫(yī)務人員提供借鑒與參考。但基于不同地區(qū)、醫(yī)療環(huán)境及文化的差異性，在使用本共識前，還需結合臨床情境，充分考慮病人的意愿偏好，以便制定個體化的干預方案，最終使病人獲益。

（納洛酮  整理）

參考文獻

1、中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會護理學組.甲狀腺癌加速康復外科圍術期護理專家共識.護理研究[J]. 2022, 36( 1 ）1-7

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