高雷律師

病歷是反映患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間，醫(yī)方主觀和客觀診療行為記錄的載體。在醫(yī)療損害糾紛和醫(yī)療合同糾紛案件中，醫(yī)患雙方往往是以從病歷中查找、分析醫(yī)方在診療活動(dòng)中是否存在過(guò)錯(cuò)診療行為，從而來(lái)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《民法典》和司法解釋的規(guī)定，病歷資料包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的門(mén)診病歷、住院日志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。

根據(jù)《民法典》第一千二百一十八條的規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！北緱l規(guī)定了醫(yī)療損失原則為過(guò)錯(cuò)原則。但是根據(jù)《民法典》第一千二百二十二條的規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料。”本條規(guī)定的為醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)推定原則。根據(jù)第一千二百二十二條第（三）款的規(guī)定，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改病歷資料的情形存在，就可以徑直推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。

一、偽造病歷認(rèn)定

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條的規(guī)定：“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?！眰卧觳v主要表現(xiàn)在對(duì)于患者沒(méi)有進(jìn)行診療的事項(xiàng)進(jìn)行虛假編造。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在主觀上具有通過(guò)虛構(gòu)診斷事項(xiàng)、掩蓋真實(shí)的診療情況，從而逃避相關(guān)法律責(zé)任，或者謀取非法利益。如醫(yī)生事后補(bǔ)寫(xiě)病歷資料（但是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定的時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)病歷的情形除外），刪除對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的記錄；再如偽造患者沒(méi)有進(jìn)行檢查的化驗(yàn)單、CT報(bào)告單；或者由護(hù)士代醫(yī)生進(jìn)行簽字、醫(yī)護(hù)人員冒充患者或者患者家屬進(jìn)行簽字，均屬于偽造病歷資料的情形。

二、篡改病歷的認(rèn)定

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第七條的規(guī)定：“病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！蹦敲磳?duì)于篡改病歷資料的情形就在于能從病歷資料中分析出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷進(jìn)行了違規(guī)修改，如不規(guī)范的縮寫(xiě)和描述。如對(duì)于某種注射藥物的每日每次用量進(jìn)行了修改，而該藥物的用量超標(biāo)可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重過(guò)敏或者副作用；再如對(duì)于患者的既往病史、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等進(jìn)行篡改。當(dāng)然篡改病歷資料主觀上也是有隱瞞真相，逃避責(zé)任的目的。但是需要區(qū)別對(duì)待的是，對(duì)于病歷中僅僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)等形式瑕疵的，不影響對(duì)于病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。如對(duì)于患者身份、住院基本情況等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為關(guān)聯(lián)性不大的修改不屬于實(shí)質(zhì)意義上的篡改。

在司法實(shí)踐中、對(duì)于偽造、篡改病歷的鑒定并非是界限分明的，無(wú)論是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的調(diào)查，或是民事責(zé)任的審理，對(duì)于偽造、篡改大多數(shù)是將二者置于同一處進(jìn)行概括表述的。從時(shí)間角度分析，如果偽造、篡改病歷的時(shí)間是在糾紛發(fā)生后，或者衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)調(diào)查期間，特別是封存病歷后，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在逃避責(zé)任的可能性就很大。

三、患者對(duì)于偽造、篡改病歷如何舉證

根據(jù)《民法典》第一千二百一十八條和一千一百二十二條的規(guī)定，患者需要承擔(dān)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的證明責(zé)任。即患者如果能夠初步舉證到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)后，后續(xù)舉證義務(wù)就轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要證明其本身不存在偽造病歷情形或者其修改病歷具有正當(dāng)合理理由。

在司法實(shí)踐中，往往會(huì)借助于司法鑒定來(lái)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有偽造、篡改病歷行為。如對(duì)于病歷中一些簽字地方的簽字非主治醫(yī)師簽字，雙方對(duì)簽字存在爭(zhēng)議的情況下，可以委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行筆跡鑒定，以證明病歷簽字是否存在偽造情形。而對(duì)于病歷中某些手術(shù)記錄、檢查化驗(yàn)等是否真實(shí)，是否漏診、誤診等，則需要進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

而實(shí)踐中存在的問(wèn)題是，如果患者堅(jiān)持認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)封存的病歷不真實(shí)、不客觀，那么就面臨著鑒定機(jī)構(gòu)退卷、無(wú)法鑒定的問(wèn)題。根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條的規(guī)定，司法鑒定機(jī)構(gòu)如發(fā)現(xiàn)鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的，該委托鑒定不應(yīng)當(dāng)受理。而在該種情形下，就存在訴訟過(guò)程中，鑒定不能或者鑒定被終止的情形。

四、偽造、篡改病歷的民事法律責(zé)任承擔(dān)

如果在訴訟程序中，患者已經(jīng)初步舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改病歷的事實(shí)存在，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能作出合理解釋說(shuō)明的，一方面反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意，另一方面使患者難于取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，那么再讓患者舉證已經(jīng)屬于強(qiáng)人所難，因此就可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。

如果在訴訟過(guò)程中，因?yàn)榛颊咭环綀?jiān)持對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料的真實(shí)性存疑，而導(dǎo)致鑒定不能或者鑒定被終止的情形，那么法院可以依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十六條的規(guī)定作出過(guò)錯(cuò)責(zé)任推定。即人民法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個(gè)體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素進(jìn)行自由裁量。人員法院可以根據(jù)案件中具體證據(jù)，綜合判斷醫(yī)院是否盡到合理的診療義務(wù)，從而來(lái)酌定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者方各自承擔(dān)的責(zé)任比例。

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