胰島素類似物的發(fā)展及應(yīng)用胰島素的基本知識胰島素的基本知識目目 錄錄胰島素短期強(qiáng)化治療方案胰島素短期強(qiáng)化治療方案2341胰島素起始治療方案胰島素起始治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案Yang WY, et al. NEJM 2010; 362: 1090-101 糖尿病在中國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)糖尿病在中國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)3                       20132013年最新數(shù)據(jù)年最新數(shù)據(jù)成人糖尿病患病率成人糖尿病患病率: 11.6% 糖尿病前期糖尿病前期 :  50.1%JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.1681184                        JAMA data by Prof. Ning抽抽樣樣本人群?2010年31個省共 98,658個成人?≥18歲糖尿病患病率糖尿病患病率結(jié)果11.6% 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2010 ADA 標(biāo)準(zhǔn)?FPG ≥7.0mM  or?PPG ≥11.1mM  or?HbA1c ≥6.5%糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率結(jié)果50.1% 診斷標(biāo)準(zhǔn) ?FPG ≥5.6, <7.0mM  or?PPG ≥7.8, <11.1mM  or?HbA1c 5.7 - 6.4% 中國成人糖尿病及前期最新流調(diào)研究中國成人糖尿病及前期最新流調(diào)研究JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.1681189.7%1999 WHO criteria?FPG ≥7.0mM  or?PPG ≥11.1mM  or15.5%?FPG ≥6.1, <7.0mM  or?PPG ≥7.8, <11.1mM 5                      GlyIleValGluGlnCysCysTheSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsnPheValIleCysSerAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLeuTyrLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThrssssssA-鏈B-鏈11A2130Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923-5451015510152025l胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素l分子量約為5800道爾頓lA鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸l酸性，等電點(diǎn)為5.4胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素的結(jié)構(gòu)6                      胰島素的發(fā)展史胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923 動物胰島素動物胰島素1973單組分胰島素單組分胰島素1987 人胰島素人胰島素1996 胰島素類似物胰島素類似物1938 NPH1953 長效胰島素長效胰島素胰島素發(fā)展史上的兩次飛躍胰島素發(fā)展史上的兩次飛躍動物胰島素動物胰島素因免疫原性導(dǎo)致胰島素抗體產(chǎn)生，注射局部硬結(jié)，“胰島素過敏反應(yīng)”和胰島素介導(dǎo)的皮膚反應(yīng)等副作用人胰人胰島素素解決免疫原性問題，但需提前給藥，作用高峰延遲，不能完全模擬生理性胰島素分泌胰胰島素素類似物似物解決模擬生理胰島素分泌模式的問題8                      不不同物種胰島素氨基酸組成上的差別同物種胰島素氨基酸組成上的差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyGLyLIeLIeValValGluGluGLnGLnCysCysThrThrSerSerLleLleCysCysSerSerLeuLeuTyrTyrGlnGlnLeuLeuGluGluAsnAsnTyrTyrCysCysAsnAsn1 15 5101015152121PhePheValValAsnAsnGlnGlnHisHisLeuLeuCysCysGlyGlySerSerHisHisLeuLeuValValGluGluAlaAlaLauLauTyrTyrCysCysLeuLeuValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPhePhePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr1 15 510101515202025253030S SS SS SS SS SS S9                      動物胰島素的副作用動物胰島素的副作用? 免疫反應(yīng)?  胰島素耐藥?  血糖不穩(wěn)定?  注射部位皮下脂肪萎縮或增生?  胰島素過敏反應(yīng)?  水腫（水鈉潴留）10                      人胰島素人胰島素動物胰島素動物胰島素     解決免疫原性解決免疫原性問題問題人胰島素：人胰島素： 胰島素治療史上的第一次飛躍胰島素治療史上的第一次飛躍11                      人胰島素制劑的不足人胰島素制劑的不足作用時間與生理性胰島素分泌曲線不匹配5004003000100200血漿胰島素濃度（血漿胰島素濃度（pmol/Lpmol/L））10234時間（小時）時間（小時）12                      中效人胰島素的缺陷中效人胰島素的缺陷?為結(jié)晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定為結(jié)晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定?有峰值，易發(fā)生低血糖有峰值，易發(fā)生低血糖13                      預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素?結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)：?同時提供餐時胰島素和基礎(chǔ)胰島素同時提供餐時胰島素和基礎(chǔ)胰島素?減少每天注射次數(shù)減少每天注射次數(shù)?對于有一定胰島功能的對于有一定胰島功能的2 2型糖尿病患者提供了一個方便的胰島素型糖尿病患者提供了一個方便的胰島素注射途徑注射途徑?也具備兩者的缺點(diǎn)：?作用時間與進(jìn)餐的配合作用時間與進(jìn)餐的配合?低血糖低血糖14                      ?生理胰島素模式生理胰島素模式: :基礎(chǔ)胰島素餐時相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式生理胰島素作用模式?可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可溶人胰島素?可以模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌可以模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌……但這但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式素作用模式 雙相人胰島素雙相人胰島素 30R30R?中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是……存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn)存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn)NPHNPH生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑15                      人胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素類似物 解決模擬生理的問題解決模擬生理的問題胰島素類似物：胰島素治療史上的第二次飛躍胰島素類似物：胰島素治療史上的第二次飛躍16                      臨床常見胰島素類似物的種類臨床常見胰島素類似物的種類?速效胰島素類似物?門冬胰島素門冬胰島素?賴脯胰島素賴脯胰島素?長效胰島素類似物?地特胰島素地特胰島素?甘精胰島素甘精胰島素?預(yù)混胰島素類似物?門冬胰島素門冬胰島素30, 30, 門冬胰島素門冬胰島素5050?賴脯胰島素賴脯胰島素25/75, 25/75, 賴脯胰島素賴脯胰島素50/5050/5017                      胰島素的基本知識胰島素的基本知識目目 錄錄胰島素短期強(qiáng)化治療方案胰島素短期強(qiáng)化治療方案2341胰島素起始治療方案胰島素起始治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案生理性胰島素分泌的節(jié)律生理性胰島素分泌的節(jié)律24h24h追加分泌追加分泌基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌量：基礎(chǔ)分泌量：基礎(chǔ)分泌量：基礎(chǔ)分泌量：24U24U24U24U，，，， 進(jìn)餐刺激：進(jìn)餐刺激：進(jìn)餐刺激：進(jìn)餐刺激：24U24U24U24U《 糖尿病學(xué)》許曼音, 2004；64－65中國中國2 2型糖尿病的控制目標(biāo)型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）* 空 腹4.4-7.0 非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80HDL-C（mmol/L） 男 性>1.0 女 性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病<2.6 合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性<2.5(22.0mg/g)<3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率<20.0μg/min(30.0mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）≥150《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》* 毛細(xì)血管血糖202型糖尿病胰島素治療路徑型糖尿病胰島素治療路徑預(yù)混胰島素類似物每日3次注射基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素起始治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%21                      2型糖尿病胰島素治療路徑型糖尿病胰島素治療路徑預(yù)混胰島素類似物每日3次注射基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素起始治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%22                      ?基礎(chǔ)胰島素： 中效人胰島素：NPH 長效胰島素類似物：地特胰島素，甘精胰島素?當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，保留原有口服降糖藥，不必停用胰島素促泌劑。

基礎(chǔ)胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素治療方案《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》地特胰島素聯(lián)合口服藥治療地特胰島素聯(lián)合口服藥治療?起始劑量：–未應(yīng)用過胰島素治療者：每天10單位或0.2單位/公斤體重–正在接受人基礎(chǔ)胰島素治療者：以等劑量原則轉(zhuǎn)換為地特胰島素劑量調(diào)整：3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整2-4單位早餐 午餐 晚餐 地特胰島素Average pre-breakfast SMPG地特胰島素臨床使用的劑量調(diào)整方案地特胰島素臨床使用的劑量調(diào)整方案Meneghini L., et al. Diabetes Obes Metab, 2007; 9:902–913Blonde L., et al. Diabetes Obes Metab. 2009; 11: 623-63125                      2型糖尿病胰島素治療路徑型糖尿病胰島素治療路徑預(yù)混胰島素類似物每日3次注射基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素起始治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%26                      預(yù)混胰島素的治療方案預(yù)混胰島素的治療方案?預(yù)混胰島素： 預(yù)混人胰島素： HI30R,HI70/30 預(yù)混胰島素類似物： 預(yù)混門冬胰島素30/50 預(yù)混賴脯胰島素25/50?根據(jù)患者血糖水平，可選擇每日1-2次的注射方案。

當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》預(yù)混胰島素的治療方案預(yù)混胰島素的治療方案?每日1次預(yù)混胰島素：?起始的胰島素劑量一般為0.2U/kg/d，晚餐前注射?根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo) 《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》預(yù)混胰島素的治療方案預(yù)混胰島素的治療方案?每日2次預(yù)混胰島素：?起始的胰島素劑量一般為0.2-0.4U/kg/d，按1:1的比例分配到早晨前和晚餐前注射?根據(jù)患者空腹血糖和晚餐前血糖水平分別調(diào)整晚餐前和早餐前胰島素用量，通常每3-5d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4U直到血糖達(dá)標(biāo) 《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》TID門冬胰島素門冬胰島素3030：靈活方便實(shí)現(xiàn)從胰島素起始到強(qiáng)化的全程治療：靈活方便實(shí)現(xiàn)從胰島素起始到強(qiáng)化的全程治療TID門冬胰島素30每日2次 或 1次注射每日3次注射強(qiáng)化治療l門冬胰島素30每日2次注射是常用且安全有效的胰島素起始方案l門冬胰島素30每日1次起始在有效安全降糖的同時餐后血糖控制更優(yōu)l預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30每日2次注射進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)控糖達(dá)標(biāo)且低血糖風(fēng)險更低，注射方式靈活方便l胰島素強(qiáng)化治療l門冬胰島素30每日3次注射是簡單方便的強(qiáng)化治療選擇預(yù)混胰島素的治療方案預(yù)混胰島素的治療方案4:0025507516:0020:00  24:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平 μU/ml 8:0012:008:00時間 預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素?一種胰島素可同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性。

生理胰島素分泌預(yù)混胰島素（每日兩次）門冬胰島素門冬胰島素3030：：1-2-31-2-3針給藥方案調(diào)整靈活方便針給藥方案調(diào)整靈活方便諾和銳30藥物說明書,2011版建議 早餐 午餐 晚餐6U6U12U每日2次注射當(dāng)劑量超過30U強(qiáng)化治療也可起始治療將每日2次給藥方案的早餐前劑量分到早餐和午餐前，安全地轉(zhuǎn)為每日3次注射門冬胰島素門冬胰島素3030劑量調(diào)整方法劑量調(diào)整方法餐餐前血糖水平前血糖水平調(diào)整劑量調(diào)整劑量< 4.4 mmol/L- 2U4.4 – 6.1 mmol/L06.2 – 7.8 mmol/L+2 U7.9 – 10.0 mmol/L+4 U> 10.0 mmol/L+6 U?按照前三天的餐前血糖的最低值來調(diào)整諾和銳按照前三天的餐前血糖的最低值來調(diào)整諾和銳30劑量劑量?如果發(fā)生低血糖，則不應(yīng)再上調(diào)劑量如果發(fā)生低血糖，則不應(yīng)再上調(diào)劑量?每周調(diào)整一次諾和銳每周調(diào)整一次諾和銳30劑量直至劑量直至HbA1c達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)?每次只調(diào)整一餐的注射劑量，首先調(diào)整晚餐前劑量，然后是早餐前劑量，最每次只調(diào)整一餐的注射劑量，首先調(diào)整晚餐前劑量，然后是早餐前劑量，最后是午餐前劑量。

后是午餐前劑量Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 33                      胰島素的基本知識胰島素的基本知識目目 錄錄胰島素短期強(qiáng)化治療方案胰島素短期強(qiáng)化治療方案2341胰島素起始治療方案胰島素起始治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案新診斷新診斷T2DMT2DM短期胰島素強(qiáng)化治療方案短期胰島素強(qiáng)化治療方案預(yù)混胰島素每日2-3次注射基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）新診斷2型糖尿病患者HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》35                      短期胰島素強(qiáng)化治療方案短期胰島素強(qiáng)化治療方案?對于HbA1c>9%或空腹血糖>11.1mmol/L新診斷2型糖尿病患者可使用胰島素短期強(qiáng)化治療，治療時間在2周至3個月為宜?治療目標(biāo)為空腹3.9-7.2mmol/L，非空腹≤10.0mmol/L，不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)?胰島素強(qiáng)化治療時應(yīng)該同時對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運(yùn)動治療，并加強(qiáng)對糖尿病患者的教育。

《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》36                      胰島素的基本知識胰島素的基本知識目目 錄錄胰島素短期強(qiáng)化治療方案胰島素短期強(qiáng)化治療方案2341胰島素起始治療方案胰島素起始治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案2型糖尿病胰島素治療路徑型糖尿病胰島素治療路徑預(yù)混胰島素類似物每日3次注射基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素起始治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案《2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%38                      胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案——應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍?在基礎(chǔ)胰島素和口服藥聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時間靈活的患者?在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者?新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療注射部位注射部位- -皮下皮下?腹部腹部- - 吸收最快吸收最快?上臂上臂?大腿大腿?臀部臀部- - 吸收最慢吸收最慢* * 注意經(jīng)常更換注射部位注意經(jīng)常更換注射部位40                      正確的注射方法正確的注射方法?正確選取注射器材?清潔雙手?正確選取注射部位，并給予消毒（從內(nèi)向外）?輕捏皮膚，以45°—90°角刺入?注射完畢后等待10秒鐘拔針?目前主張的注射方法為針與皮膚呈90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。

?刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛正確的注射方法正確的注射方法?捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法?注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動大門冬胰島素與地特胰島素：門冬胰島素與地特胰島素：廣泛的適用人群驗(yàn)證其卓越的安全性及有效性廣泛的適用人群驗(yàn)證其卓越的安全性及有效性門冬胰島素產(chǎn)品說明書地特胰島素產(chǎn)品說明書適用人群適用人群門冬胰島素門冬胰島素地特胰島素地特胰島素成人糖尿病√√兒童及青少年√（2歲以上）√（6歲以上）老年人√（65歲以上）√（65歲以上）妊娠患者√√43                      Thanks for your attention！45                      。

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