1 拼音

zhí cháng ái guī fàn huà zhěn liáo zhǐ nán (shì xíng )

《直腸癌規(guī)范化診療指南（試行）》由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年4月23日衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2013〕33號印發(fā)。

直腸癌規(guī)范化診療指南（試行）

2 1 范圍

本指南規(guī)定了直腸癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷、治療原則及治療方案。

本指南適用于農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障工作定點醫(yī)院對直腸癌的診斷和治療。

4 3 縮略語

下列縮略語適用于本指南。

3.1 TME：（totalmesorectal excision）全直腸系膜切除術(shù)

3.2 CEA：（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原

5 4 診治流程圖

9 8 治療

9.1 8.1 治療原則

臨床上一般應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)病人的全身狀況和各個臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學(xué)行為等決定治療措施。合理地利用現(xiàn)有治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護(hù)臟器功能和改善病人的生活質(zhì)量。直腸癌的治療主要有手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療及靶向治療。

9.2 8.2 手術(shù)治療

8.2.1.1全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)。

8.2.1.2腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃。

8.2.1.3已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除轉(zhuǎn)移灶。

8.2.1.4廣泛侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應(yīng)選擇姑息性手術(shù)，為下一步治療創(chuàng)造條件。

8.2.2.1全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉。

8.2.2.2廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

8.2.3.1 直腸癌局部切除手術(shù)需嚴(yán)格把握以下手術(shù)指征①腫瘤侵犯腸周徑＜30％；②腫瘤大?。?cm；③切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；④腫瘤活動，不固定；⑤腫瘤距肛緣8cm 以內(nèi)；⑥僅適用于T1N0M0腫瘤；⑦內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；⑧無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；⑨高-中分化；⑩治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。

注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。

術(shù)后病理如果為T2或者T1伴有切緣陽性、血管淋巴管侵潤、分化差的高?；颊邉t應(yīng)行經(jīng)腹切除術(shù)。拒絕手術(shù)患者考慮放射治療。

8.2.3.2 經(jīng)腹直腸癌根治性切除術(shù) 全直腸系膜切除術(shù)（TME）為中低位直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完整切除臟層筋膜內(nèi)的全部組織，包括直腸系膜內(nèi)的血管淋巴管結(jié)構(gòu)、脂肪組織和直腸系膜筋膜，保留自主神經(jīng)功能。切除腫瘤下緣以下4～5cm的直腸系膜或達(dá)盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管至少2cm。

直腸癌低位前切除術(shù)、經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、Hartmann手術(shù)等。

8.2.5.1肝轉(zhuǎn)移 完整切除必需考慮腫瘤范圍和解剖學(xué)上的可行性。切除后剩余肝臟必須能夠維持足夠功能。達(dá)不到R0切除的減瘤手術(shù)不做推薦，無肝外不可切除病灶。不可切除的病灶經(jīng)化療后需重新評價切除可行性。當(dāng)所有已知病灶均可作消融處理時方可考慮應(yīng)用消融技術(shù)。全身化療無效或化療期間肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術(shù)治療，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)原發(fā)灶必須能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。

8.2.5.2 肺轉(zhuǎn)移 完整切除必須考慮腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。當(dāng)原發(fā)灶必須能根治性切除或已得到完整切除時，某些患者可考慮多次切除。

9.3 8.3 放射治療（不具備放療條件轉(zhuǎn)上級醫(yī)院）

放射治療主要用于可手術(shù)直腸癌患者的術(shù)前術(shù)后輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期直腸癌患者的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療。

①采用5-氟尿嘧啶基礎(chǔ)之上的同步放化療；②放療可采用三維適形放療或常規(guī)照射技術(shù)；③術(shù)后輔助治療病例在術(shù)后4周，身體基本恢復(fù)后進(jìn)行；④術(shù)前放化療病例應(yīng)在明確病理診斷后進(jìn)行。

①I期（T1-2N0M0）經(jīng)肛切除術(shù)后，如果為T1存在高風(fēng)險因素（分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或T2病例應(yīng)給予術(shù)后同步放化療；②II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)前同步放化療或術(shù)后同步放化療；③T4或N2病例術(shù)前同步放化療對提高手術(shù)切除率和局部控制率更有優(yōu)勢，低位直腸癌通過術(shù)前同步放化療能提高保肛率；④IV期（T1-4N0-2M1），可手術(shù)切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉(zhuǎn)移灶以及盆腔原發(fā)灶可手術(shù)切除），如果病理分期為T1-4N1-2M1，建議術(shù)后輔助化療后行盆腔同步放化療；⑤術(shù)后局部復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除病例，如果再分期為II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療，建議術(shù)后同步放化療。不能手術(shù)切除的、復(fù)發(fā)后無法手術(shù)切除的、或高齡、合并嚴(yán)重并發(fā)癥無法手術(shù)的直腸癌，進(jìn)行同步放化療，緩解癥狀，提高生存質(zhì)量并延長生存時間，部分病例轉(zhuǎn)為手術(shù)切除；⑥如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，可考慮術(shù)后同步放化療；⑦骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。

9.4 8.4 化學(xué)治療

8.4.1.1輔助化療的適應(yīng)癥

II及III期直腸癌術(shù)后均推薦輔助化療。

8.4.1.2 輔助化療方案

5-FU/CF；

卡培他濱單藥；

奧沙利鉑+5-FU/CF；

奧沙利鉑+卡培他濱；

不推薦伊立替康作為直腸癌術(shù)后的輔助治療。

8.4.1.3 輔助化療的時間

目前推薦直腸癌術(shù)后輔助化療的時間為6個月。

化療可以延長轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的生存時間，提高生活質(zhì)量，并可使部分無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。

直腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯(lián)合方案應(yīng)用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉(zhuǎn)移性直腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯(lián)合的有效率30%-50%。但兩者的不良反應(yīng)不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經(jīng)毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發(fā)性腹瀉和中性粒細(xì)胞減少。

對于一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的藥物。對于ECOG評分為2的患者，可采用5-FU或卡培他濱單藥化療。對于一般情況較差（ECOG評分≥3）者可給與最佳支持治療（BSC），包括緩解疼痛、營養(yǎng)支持等。

10 9 隨訪

對治療后的直腸癌病人進(jìn)行定期復(fù)查和隨訪。術(shù)后前2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，以后每6個月1次，至5年；5年之后每年1次，并進(jìn)行詳細(xì)問診和體格檢查，肝臟B 超及CEA等腫瘤標(biāo)志物檢測。高危復(fù)發(fā)病人可考慮每年1次胸腹盆增強(qiáng)CT檢查（共3年）。術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，若無異常，每3年時再復(fù)查1次；如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3～6個月內(nèi)行腸鏡檢查。低位前切除者5年內(nèi)每6個月進(jìn)行1次直腸鏡檢查。

13 參考文獻(xiàn)

1、董志偉，谷銑之。臨床腫瘤學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：935-954。

2、NCCN. Rectal cancer clinical practice guidelines in oncologyv.3.2013.

3、Edge SBB, D.R.; Compton, C.C.; Fritz, A.G.; Greene, F.L.; Trotti,A.   AJCC Cancer Staging Manual （ed 7thEditoin）. New York: Springer; 2010.

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