為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》 (國辦發(fā) 2015】 38號 )、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》 (國辦發(fā)〔 201570號 )、《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案的通知》 (國衛(wèi)醫(yī)函 2016】 306號 )、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》 (2016版征求意見稿 )以及《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 (第 2-25部分 :患者服務(wù)日間手術(shù) )》 (2018年團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn) )等文件規(guī)定 ,為進(jìn)一步加強日間診療質(zhì)量管理 ,提高日間診療病歷書寫質(zhì)量、提高工作效率 ,依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 (2010年 )及國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》 (2018年 )等文件 ,制定《日間診療病歷書寫基本規(guī)范》 (試行 )。

第一章定義及規(guī)范

第一條日間診療是指臨床診斷明確的患者 ,按照診療計劃在入院 1日 (24小時 )內(nèi)完成計劃性診療并經(jīng)短暫觀察后出院的一種住院模式 ,包含手術(shù)、操作或其他相關(guān)內(nèi)科治療 ,不包括門診手術(shù)。因病情需要延期出院的特殊病例 ,住院時間不超過 48小時。

第二條日間診療病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)、日間化療等診療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和

第三條日間診療病歷分為日間手術(shù)病歷和日間非手術(shù)病歷兩類。

第四條日間診療病歷書寫規(guī)范原則上依據(jù)原衛(wèi)生部 2010年《病歷書寫基本規(guī)范》以及國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》 (2016版征求意見稿 ),可以使用?？苹剖讲v。日間診療病歷不包括非計劃性的 24小時內(nèi)入出院或 24小時內(nèi)入院死亡病歷。

第二章日間診療病歷書寫基本要求

第五條日間診療病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、日間診療入出院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表 ,手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)記錄或有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄及評估表 ,出院評估表、實驗室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容。

第六條日間診療入出院記錄應(yīng)參照《病歷書寫基本規(guī)范》 24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求 ,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑 (重點闡述注意事項、復(fù)查時間等 )、醫(yī)師簽名。

(1)日間診療入出院記錄的病史應(yīng)記錄患者主要癥狀的特點、發(fā)病時間、主要伴隨癥狀、診斷經(jīng)過以及重要的既往史、個人史、過敏史等。重點記錄術(shù)前應(yīng)完成的各類檢查檢驗結(jié)手

術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師術(shù)前評估結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項告知內(nèi)容等。

(2)日間手術(shù)病歷診療經(jīng)過應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看患者、麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視、術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備、各類知情同意書簽署等情況 ;記錄手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理檢查、術(shù)后應(yīng)注意觀察的重要事項等內(nèi)容 ;術(shù)后首次病程記錄及參加手術(shù)醫(yī)師對患者病情觀察及處置情況等術(shù)后首次病程記錄也可單獨書寫。

(3)日間非手術(shù)病歷診療經(jīng)過應(yīng)當(dāng)包括接受治療前準(zhǔn)備情況 ,醫(yī)師查看患者情況、各類知情同意書簽署等情況 ;主要操作或治療的名稱、時間、具體的操作或治療內(nèi)容、操作或治療后的注意事項及重點觀察事項等。

(4)出院情況應(yīng)記錄患者出院時的一般情況、癥狀與體征、相關(guān)檢查結(jié)果、出院診斷、出院評估等。日間手術(shù)患者可使用《 PADS評分量表》、《日間手術(shù)患者出院評估表》 (見附件 1、

2),各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況對內(nèi)容進(jìn)行選擇和增減

(5)出院醫(yī)囑包括出院注意事項、出院帶藥、復(fù)查時間、隨訪計劃等。出院注意事項應(yīng)具體

明確 ,注明發(fā)生特殊情況的應(yīng)急處理措施 ,聯(lián)系電話等 ;隨訪計劃應(yīng)明確首次及后續(xù)隨訪安排 ,委托其他醫(yī)療機構(gòu)隨訪的應(yīng)在隨訪計劃中說明

(6)日間診療入出院記錄、入院 /術(shù)前及出院評估記錄等病歷資料應(yīng)由主管醫(yī)師審核簽字?；颊呒爸鞴茚t(yī)師應(yīng)當(dāng)獲得醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門的授權(quán) .

第七條日間手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫, 反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄, 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時, 應(yīng)有術(shù)者簽名。

日間診療期間進(jìn)行有創(chuàng)性操作時, 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫相應(yīng)的操作記錄。手術(shù)記錄及有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)符合原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求.

第八條日間診療病歷實施非局部麻醉者, 應(yīng)當(dāng)包含手術(shù)風(fēng)險評估表、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄單、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄。書寫要求應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》

第九條進(jìn)行手術(shù)、操作或特殊治療者, 日間診療病歷中應(yīng)當(dāng)包含手術(shù)知情同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查及特殊治療同意書等。書寫及簽署要求應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》

第十條醫(yī)囑單可以僅開具臨時醫(yī)囑單, 應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》中相關(guān)要求。

第十一條日間手術(shù)病歷應(yīng)當(dāng)包含術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論相關(guān)內(nèi)容, 依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》要點釋義,除急診手術(shù)外,所有住院患者實施手術(shù)前必須進(jìn)行術(shù)前討論,可以根據(jù)實際情況開展手術(shù)組討論或醫(yī)療團(tuán)隊討論等形式,術(shù)者必須參加術(shù)前討論.

第十二條日間診療患者出院評估不符合出院標(biāo)準(zhǔn), 或有其它原因延遲出院者, 預(yù)計超過24 小時不足48 小時者, 在日間診療入出院記錄中書寫延長原因、癥狀體征變化及相應(yīng)處置治療等內(nèi)容。日間診療患者延遲出院超過48 小時者, 將日間診療病歷轉(zhuǎn)為普通住院病歷, 無需重新書寫入院記錄, 但需要另頁書寫病程記錄, 首個病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括本病例特點、目前情況、轉(zhuǎn)為常規(guī)住院的原因、目前診斷及依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。如病情需要轉(zhuǎn)往其他科室, 應(yīng)按照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄的書寫要求執(zhí)行。

第十三條日間診療患者入院前的門診病歷應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫, 在門診完成的日間診療相關(guān)內(nèi)容, 應(yīng)當(dāng)在門診病歷中記錄。

申請 急診醫(yī)學(xué)分會委員，請?zhí)砑有【幬⑿牛▁ly-0012）獲取申請表

— The end —

編輯：何笑笑

（小編微信xly-0007）

● 學(xué)術(shù)分會

●學(xué)術(shù)分會（籌） 各專業(yè)分組 委員申請

●敘事醫(yī)學(xué) 專委會 委員申請

●《..健康報》誠征優(yōu)質(zhì)科普稿件， 征聘各專業(yè)審稿人、編委 申請

● 出版社關(guān)于遴選“全國衛(wèi)生...教材（護(hù)理教材 ）”主編、副主編、編者的通知

● 出版社關(guān)于遴選“卓越醫(yī)生臨床技術(shù)操作規(guī)范典型 案例精析 叢書 ”主編、副主編、編者的通知

●《.....臨床應(yīng)用 指南 》 征稿啟事——《中國醫(yī)療設(shè)備》雜志

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