乳腺癌患者的康復管理包括生理功能的康復、心理社會功能的恢復。乳腺癌的康復治療就是在乳腺癌正規(guī)治療的同時或結(jié)束后，幫助患者恢復機體生理功能、調(diào)整心理狀態(tài)，并且能夠回歸社會正常生活的所有干預手段。乳腺癌患者康復治療的評估建議乳腺癌治療開始前進行基線評估；術后評估頻率可根據(jù)術后復查頻率進行：術后2年內(nèi)，一般每3個月隨訪1 次；術后3至5年，每6個月隨訪1次；術后5年以上，每年隨訪1次，直至終身。如有異常情況，應當及時就診而不拘泥于固定時間。

1? 生理康復狀態(tài)的評估及管理 

1? 患側(cè)肢體功能障礙 

乳腺癌術后患側(cè)肢體功能障礙和（或）淋巴水腫的發(fā)生率高達15-54%，嚴重影響著乳腺癌患者康復期的生活質(zhì)量，長期嚴重的淋巴水腫還可能導致淋巴管相關惡性腫瘤。術后功能鍛煉是恢復患側(cè)肢體功能的重要手段，推薦進行循序漸進的功能鍛煉；而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是防治淋巴水腫的關鍵，因為0 ~ 1期淋巴水腫尚可逆，2 ~ 3期淋巴水腫治療難度極大。 

1 評估方法 接受腋窩手術的乳腺癌患者需要在術前基線評估上肢功能，并在術后隨訪期間常規(guī)、定期評估上肢功能及淋巴水腫的情況。主要通過詢問患者主觀感受及肢體體檢，對患者肢體進行多節(jié)段臂圍測量判斷，根據(jù)可及性選擇輔助檢查。 ⑴ 病史采集與體格檢查 ① 詢問雙上肢運動范圍和靈活性；患側(cè)上肢是否感覺腫脹、沉重、疲勞或疼痛；如有記錄其頻率和嚴重程度，是否影響日?；顒?。 ② 體格檢查內(nèi)容包括但不限于：雙側(cè)上肢周徑、運動范圍、肌肉狀況、感覺狀況、血流動力學功能。 患肢運動功能障礙的評估標準：接受保乳與全乳切除的患者，應當在切口愈合后1個月內(nèi)恢復正常水平?；贾馨退[的評估標準：可參考國際淋巴學會2020版專家共識的淋巴水腫分期；臨床上為快速識別判斷，往往使用上肢周徑測量快速判斷水腫嚴重程度：患側(cè)上肢周徑比對側(cè)上肢周徑長 ＜3 cm為輕度水腫，3 ~ 5 cm為中度水腫，＞5 cm 為重度水腫。⑵ 輔助檢查 ① 患肢運動功能障礙的輔助檢查：可結(jié)合功能障礙類型，進行肩關節(jié)MRI、肌電圖等檢查。 ② 患肢淋巴水腫的輔助檢查：可根據(jù)輔助檢查可及性，進行體成分測試、生物電阻抗測試、淋巴熒光造影、MRI及MRI淋巴造影等，協(xié)助判斷淋巴水腫的存在與嚴重程度，指導治療及隨訪。

2 管理方案 ⑴ 患肢功能障礙的管理方案 功能鍛煉對于恢復患者肩關節(jié)功能和預防及減輕水腫至關重要，但必須嚴格遵守循序漸進的順序，不可隨意提前，以免影響傷口的愈合或引起腋網(wǎng)綜合征。 ① 循序漸進的功能鍛煉方法 a）術后1 ~ 2天，練習握拳、伸指、屈腕。 b）術后3 ~ 4天，前臂伸屈運動。 c）術后5 ~ 7天，患側(cè)的手摸對側(cè)肩、同側(cè)耳 （可用健肢托患肢）。 d）術后8 ~ 10，練習肩關節(jié)抬高、伸直、屈曲至90°。 e）術后10天后，肩關節(jié)進行爬墻及器械鍛煉。 功能鍛煉的達標要求：切口愈合后1個月患側(cè)上肢能伸直、抬高繞過頭頂摸到對側(cè)耳朵。一般應在1 ~ 2個月內(nèi)使患側(cè)肩關節(jié)功能達到術前或?qū)?cè)同樣的狀態(tài)。達標后仍需繼續(xù)進行功能鍛煉。 ② 功能鍛煉的特殊情況 a）術后7天內(nèi)（尤其腋下引流管拔除前）限制肩關節(jié)外展。 b）皮下積液或超過術后1周引流管未拔除時應減少功能鍛煉次數(shù)及肩關節(jié)活動幅度。 c）植皮及行自體肌皮瓣乳房重建術后早期避免大幅度外展及上舉。 d）擴張器/假體植入術后避免術后早期大幅度外展及上舉。 總之，專業(yè)人員在指導患者鍛煉的同時應針對患者的情況進行個性化評估與干預，從患者的肩關節(jié)活動度、術后并發(fā)癥、疼痛依從性等方面進行考量。 ⑵ 患肢淋巴水腫的管理方案 ① 患肢淋巴水腫的預防定期評估腫瘤狀態(tài)及治療情況，減少對淋巴結(jié)、淋巴管的不必要創(chuàng)傷，及時了解并處理淋巴水腫風險因素。 a）保護皮膚：保持患側(cè)皮膚清潔；避免患側(cè)肢體有創(chuàng)性的操作，如抽血、輸液等；洗滌時戴寬松手套，避免長時間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬。 b）避免光熱損傷：避免熱敷及高溫淋浴，避免長時間泡澡或桑拿等高溫度環(huán)境；避免強光照射。 c）避免患側(cè)肢體近端受壓：避免緊身衣、測量血壓、患側(cè)臥位；衣著、佩戴首飾或手表時一定要寬松。 d）避免突然負重：術后2 ~ 4周內(nèi)避免上肢負重，一般不超過500 g；4周后，需循序漸進地進行抗阻力訓練，避免突然用力過猛或突然負重。 e）堅持運動鍛煉：在專業(yè)醫(yī)師指導下循序漸進的功能鍛煉、有氧運動及抗阻訓練均可不同程度增加肌肉力量及肌肉泵作用，對淋巴水腫的預防與治療有積極作用。 f）保證睡眠質(zhì)量，注意睡姿：良好的睡眠能夠幫助患者放松心情，興奮迷走神經(jīng)，激活淋巴系統(tǒng)，預防并改善淋巴水腫。平臥位患側(cè)肢體盡量墊高，手臂呈一直線，手掌高度要超過心臟平面；健側(cè)臥位，患肢放于體側(cè)或枕頭墊高超過心臟水平。 g）淋巴水腫預防教育：建議進行患者教育以關注淋巴水腫風險并早期識別淋巴水腫，根據(jù)手術類型、是否放療、生活方式等進行風險評定，不要忽視輕微的手指、手背、上肢的腫脹， 對于高?；颊哌M行早期干預。建議鼓勵患者盡快恢復手臂功能；乘坐飛機、長途旅行或是處于高海拔地區(qū)時穿戴預防性彈力袖套；在醫(yī)師指導下進行適當?shù)捏w育鍛煉，避免過度疲勞。 ② 患肢淋巴水腫的治療 a）外科治療 手術治療的目的是增加淋巴液流入靜脈或縮小患肢的體積。前者的手術方式包括淋巴結(jié)靜脈吻合、淋巴管靜脈吻合、淋巴管移植、靜脈移植、淋巴結(jié)移植、帶淋巴管或淋巴結(jié)的皮瓣移植等顯微淋巴手術。應該嚴格掌握適應證，早期凹陷性水腫為最佳手術期，或者在保守治療無效時考慮。后者的手術方式包括脂肪抽吸和病變組織切除等，適用于適合晚期纖維化明顯、淋巴管廣泛閉塞和脂肪沉積嚴重的病例，有助于緩解綜合消腫治療無法緩解的水腫。外科治療術后還需要維持一定時期的保守治療保證治療效果。 b）保守治療 保守治療主要指綜合消腫療法，包括人工淋巴引流、壓力繃帶治療、皮膚護理、功能鍛煉等環(huán)節(jié)?？赡苡行У闹委熯€包括空氣波壓力治療、遠紅外輻射熱療等，但需要更多大樣本隨機對照研究證實其有效性。如患側(cè)手臂出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀，亦或水腫突然加重等應考慮淋巴管炎可能，應及時檢查血常規(guī)、C反應蛋白等，必要時結(jié)合抗生素治療。 

2? 心血管疾病 

心血管疾病是乳腺癌患者尤其是老年患者死亡的主要原因，有關心血管事件的風險評估至關重要。心血管事件相關死亡的風險隨著確診乳腺癌的時間延長而變化，在乳腺癌確診后5年甚至更長時間內(nèi)面臨最大風險。乳腺癌的治療細胞毒治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療及免疫治療等均可導致心血管問題，包括心肌病、高血壓、高脂血癥、心律失常、心肌梗死及腦血管意外。 

1 評估方法 ⑴ 病史采集與體格檢查 基于目前有限的臨床研究證據(jù)，在乳腺癌治療開始前應當使用HFA-ICOS風險評估工具評估患者腫瘤治療相關心血管毒性風險，其他心血管風險評估模型如SCORE2等也可用來評估心血管 風險。 ① 病史采集 a）評估有無心力衰竭的體征和癥狀。 b）評估日常生活活動（ADL）的活動能力及上限判定。 c）了解藥物、酒精使用情況。 d）了解蒽環(huán)類藥物的總累積劑量及其他全身治療和（或）胸部放療史。 e）評估是否存在心力衰竭風險因素：如高血壓、血脂異常、糖尿病、心肌病家族史、年齡 ＞65歲、蒽環(huán)類藥物累積劑量高、基線低左心室射血分數(shù)低于＜55%、其他心血管合并癥病史 （即心房顫動、已知冠心病、結(jié)構(gòu)性心臟?。⑽鼰?、肥胖、缺乏活動。 ② 體格檢查。 ⑵ 輔助檢查 ① 心電圖：重點監(jiān)測QT間期、心臟結(jié)構(gòu)及電生理活動是否正常。 ② 心衰心梗指標：包括心肌肌鈣蛋白I或T，利鈉肽包括B型利鈉肽或N末端B型利鈉肽原。 ③ 經(jīng)胸超聲心動圖是首選的重要影像學評估手段，主要基于左心室射血分數(shù)（left ventricular  ejection fraction，LVEF）和整體縱向應變 （global longitudinal strain，GLS）指標的變化診斷。 ④ 其他檢查：心臟磁共振(cardiac magnetic  resonance，CMR)、多門控核素顯像可作為上述手段均無法準確評估時的備選方法。 ⑤ 特殊情況下的輔助檢查：針對心肌梗死患者，負荷超聲心動圖、灌注心臟核磁共振、心肌核素顯像可用來評估患者心肌情況，冠狀動脈CT血管成像可用于評估患者冠狀動脈血管情 況。此外，心肺運動試驗、基因檢測也可作為心血管風險評估的手段。在腫瘤手術之前，腫瘤心臟病團隊應對患者心血管及腫瘤相關風險進行更為嚴格的評估、管理與監(jiān)測。 如接受過含蒽環(huán)類藥物方案化療、胸壁放療和（或）曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等抗HER2靶向藥物治療的患者需定期進行心臟超聲及心肌酶譜檢查。 如使用CDK4/6抑制劑如瑞博西利，則建議定期檢測心電圖，關注QTc延長。如接受內(nèi)分泌治療（如TAM或第三代芳香化酶抑制劑等）的患者，應當評估血脂（膽固醇、 三酰甘油、低密度脂蛋白等）情況以判斷是否存在血脂異常。 如使用免疫檢查點抑制劑，建議定期進行心電圖、心肌酶譜、心臟超聲檢查。 

2 管理方案 心血管疾病的預防可以分為一級預防和二級預防，對于既往無心血管基礎疾病和未出現(xiàn)過癌癥治療相關心血管毒性的患者采取一級預防。對于既往有心血管基礎疾病或出現(xiàn)過癌癥治療相關心血管毒性的患者采取二級預防，對于具有高風險或極高風險癌癥治療相關心功能不全的患者，應最低限度地應用心血管毒性藥物；使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑和β受體阻滯劑保護心功能；接受蒽環(huán)類藥物治療的患者，使用右雷佐生/脂質(zhì)體 蒽環(huán)類藥物；使用他汀類藥物。心血管事件風險管理中血脂異常的管理方案 如下： ⑴ 非藥物干預：主要為生活方式干預，包括戒煙、保持理想體質(zhì)量或減重、運動、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。 ⑵ 藥物干預：如果生活方式調(diào)節(jié)仍未能使血脂達標的患者，則需要啟動調(diào)脂藥物治療。調(diào)脂藥物主要包括HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)、 苯氧芳酸類(貝特類)、煙酸類、膽酸螯合劑(樹脂類)、腸道膽固醇吸收抑制劑等。 ⑶ 隨訪復查：高?；颊叱跏急O(jiān)測周期為4 ~ 6周，給予降脂藥物后4 ~ 6周復查血脂、肝功能、肌酸激酶，中?；颊叱跏茧S訪周期為4 ~ 8周；若無特殊情況，且血脂水平達標，則監(jiān)測周期可延長為3 ~ 6個月復查1次，中危患者可6 ~ 12個月復查1次，連續(xù)達標者可每年復查1次。如血脂水平未能達標，則需要調(diào)整降脂治療方案，可增加降脂藥物劑量或更換其他降脂藥物，必要時可采用不同作用機制的降脂藥物聯(lián)用降脂方案進行治療，在調(diào)整治療方案后4 ~ 6周復查血脂、肝功能、肌酸激酶。根據(jù)患者血脂水平是否達標，后續(xù)監(jiān)測周期同前所述。 

3? 生活方式的評估與管理 

在乳腺癌康復期，健康的生活方式可以改善整體健康狀況及生活質(zhì)量。在確診乳腺癌后、開始乳腺癌治療前，需要評估患者的整體生活方式，并按照隨訪建議進行定期評估。越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)表明，乳腺癌患者的生活方式影響預后。乳腺癌患者診斷以后的膳食營養(yǎng)狀況、BMI變化、體力活動狀況及吸煙飲酒等個人生活方式相關因素與乳腺癌患者的轉(zhuǎn)移復發(fā)、無病生存和死亡率相關。乳腺癌患者長期生存，不僅需要長期的醫(yī)療和康復服務，而且需要對其日常生活進行指導，幫助乳腺癌患者形成并堅持健康的生活方式，從而提高治療效果，改善預后，提高生活質(zhì)量和生存率。 

1 生活方式的評估 ⑴ 體重 測量患者的身高和體重，每次隨訪都需測量體重。每次測量后計算患者的體重指數(shù)（body  mass index，BMI），按照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》評價患者的BMI是否過低、 正常、超重或肥胖。 ⑵ 營養(yǎng) 詢問患者每日食物攝入情況。推薦使用24小時回顧法，連續(xù)記錄3天飲食量。評價患者的食 物攝入量、主要營養(yǎng)素是否符合推薦、膳食結(jié)構(gòu)合理程度。如果患者沒有特殊情況，按《中國居民膳食指南》推薦的攝入量進行評估。 ⑶ 運動 詢問患者每天的體力活動情況，是否有規(guī)律地進行快走、慢跑、跳舞、游泳等體育鍛煉，如有則每天或每周一共進行多長時間。 ⑷ 睡眠 評估睡眠時間、睡眠質(zhì)量，是否存在入睡困難、睡眠保持困難、早醒、睡眠質(zhì)量不佳、嗜睡、睡眠時打鼾或呼吸暫停。如有，評估睡眠障礙的可能原因，是否存在生理性（肥胖、心肺功能障礙、內(nèi)分泌功能障礙或貧血等）、神經(jīng)性（中樞性及周圍性神經(jīng)病變）、精神性（焦慮、抑郁或恐懼等）、疼痛、疲勞、藥物（咖啡因、酒精等）、環(huán)境（值守夜班）等因素，以及評估目前的應對方法。 ⑸ 其他 詢問患者是否吸煙（包括煙草、煙草制品及電子煙等），是否被動吸煙，是否飲酒；如有，詢問頻率和數(shù)量。 詢問患者是否使用保健品或膳食補充劑；如有，具體什么產(chǎn)品及使用頻率。 

2 生活方式的管理 ⑴ BMI管理 乳腺癌患者在治療結(jié)束后，應盡量使BMI恢復到正常范圍，即BMI在18.5 ~ 23.9 kg/m2 的范圍內(nèi)，或按照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》達到體重正常標準。 對于已經(jīng)超重或肥胖的乳腺癌患者而言，推薦降低膳食的能量攝入和接受個體化的運動減肥指導。 對于積極抗癌治療之后處于營養(yǎng)不良或體重過輕狀態(tài)的患者，必須由?？漆t(yī)師和營養(yǎng)師進行評估，制訂和實施營養(yǎng)改善計劃；也推薦這些患者進行一定的體力活動，幫助改善身體機能和增加體重，但應避免劇烈運動。 ⑵ 營養(yǎng) 按照“中國居民平衡膳食寶塔”選擇食物，安排一日三餐的食物量。推薦富含水果、蔬菜、全谷類食物、禽肉和魚的膳食結(jié)構(gòu)，減少精制谷物、紅肉和加工肉、甜點、高脂奶類制品和油炸薯類食物的攝入。 ⑶ 運動 ① 建議乳腺癌患者在診斷后應避免靜坐生活方式，盡快恢復診斷以前的日常體力活動。 ② 18 ~ 64歲的成年人，每周堅持至少 150 min的中等強度運動（大致是每周5次，每次 30 min），或者75分鐘的高強度的有氧運動。 ③ 力量性的訓練（大肌群抗阻運動）每周至少2次。建議每次鍛煉以10min為一個間隔，最好每天都鍛煉。 ④ 超過65周歲的老年人應盡量按照以上指南 進行鍛煉，如果患有使行動受限的慢性疾病，則根據(jù)醫(yī)師指導適當調(diào)整運動時間與運動強度，但應避免長時間處于不運動狀態(tài)。 ⑷ 睡眠 ① 入睡障礙：推薦進行多元化認知行為治療與策略，必要時二線選擇藥物治療，配合睡眠健康教育；如失眠超過3個月，建議轉(zhuǎn)診睡眠?？漆t(yī)師。治療入睡障礙的其他常用藥物包括鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥（如曲唑酮、米氮平）、抗組胺藥、非典型抗抑郁藥、精神病藥物、其他苯二氮卓類受體激動劑和營養(yǎng)/草藥補充劑（如褪黑素），但由于沒有美國食品藥品監(jiān)督管理局批準的失眠治療適應證，也沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦常規(guī)使用。 ② 其他睡眠障礙或嗜睡：睡眠不足：建議記錄睡眠日記，增加睡眠時間，配合睡眠健康教育；打鼾或呼吸暫停：轉(zhuǎn)診至睡眠?？漆t(yī)生，可參與睡眠研究；如存在阻塞性睡眠呼吸暫停，建議進行減肥并增加運動；嗜睡：建議排除器質(zhì)性病變，必要時轉(zhuǎn)診至睡眠?？漆t(yī)師；③ 睡眠健康教育：除上述干預外，對于所有存在睡眠障礙的患者，均需進行睡眠健康教育。保持規(guī)律的就寢時間和起床時間。避免在睡前3 h內(nèi)進行中等或者強度的體育活動。 白天多曬太陽，尤其是早晨，在睡前幾個小時內(nèi)和睡眠期間減少暴露在強光下（如電腦、手機屏幕或其他強光源）。避免大量進食、飲酒或抽煙，并在睡前3h內(nèi)限制液體攝入。 限制咖啡因的攝入，睡前4 h內(nèi)避免攝入咖啡因。 改善睡眠環(huán)境（黑暗、安靜的房間；舒適的溫度）。避免在夜間醒來時看時鐘。 如有必要，將白天睡眠限制在每天下午小睡一次（不超過30 min）。 ⑸ 其他方面 ① 吸煙飲酒：建議乳腺癌患者不吸煙，避免 被動吸煙，不飲酒，避免含有酒精的飲料。 ② 對于保健食品和膳食補充劑，建議如下：應盡量從飲食中獲取必需的營養(yǎng)素，不推薦常規(guī)使用保健食品或膳食補充劑。 在臨床（血漿維生素D濃度低、維生素B12 缺乏）或生化指標（骨密度低）提示營養(yǎng)素缺乏時，才需要考慮在營養(yǎng)師的指導下服用相應的營養(yǎng)素補充劑。 經(jīng)營養(yǎng)師評估，當患者無法從食物中攝取足夠的營養(yǎng)素，攝入持續(xù)下降到只有推薦量的2/3 時，可以考慮服用營養(yǎng)素補充劑。 

4? 性生活健康 

1 評估方法 乳腺癌治療和由治療而引發(fā)的不良反應，如乳房切除使自身形象改變、更年期癥狀提前出現(xiàn)等會在一定程度上影響性生活，因此，需要以問診、量表等形式評估并隨訪其性生活健康。⑴ 女性性生活健康簡要檢查表 ⑵ 男性乳腺癌患者的性功能需要使用SLIM 量表進行評估。 如篩查問題表表明存在問題，但患者不想與腫瘤科醫(yī)師在就診時討論，可轉(zhuǎn)診至性健康?？漆t(yī)師處就診咨詢，并在下次隨訪時再次評估；如患者愿意咨詢，則建議評估：腫瘤學病史：診斷、分期分型、手術、全身治療、局部放療、內(nèi)分泌治療等；既往史：是否曾經(jīng)存在性功能障礙；是否存在高血壓、糖尿病等；用藥情況：是否存在影響性功能的藥物（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、β受體阻滯劑等）、影響雌激素或雄激素的情況；心理狀態(tài)：是否存在焦慮、抑郁或恐懼等。 

2 管理方案 乳腺癌患者健康及適度的性生活有利于身心康復。唯一需要提醒的是嚴格進行避孕，而避孕方法推薦物理屏障避孕法，避免使用激素類藥物避孕法?？赏ㄟ^認知行為干預和藥物干預來改善性健康。 

3 認知行為干預 醫(yī)護人員應主動給予患者專業(yè)的醫(yī)學知識指導，并將性知識教育納入常規(guī)健康教育內(nèi)容中。通常以夫妻干預或個體心理治療等形式給予專業(yè)的性生活指導，糾正錯誤的傳統(tǒng)觀念及調(diào)節(jié)情緒。要讓患者認識到，無論將采用何種治療手段，經(jīng)愛撫獲得愉悅的能力不會改變。指導患者可通過性想象等思維活動，增加性滿足感，改善性交時的不適感，提高性生活質(zhì)量。主動尋求伴侶的幫助，與伴侶進行關于性問題的交流，或向?qū)I(yè)人員咨詢?？梢院桶閭H充分溝通，并通過觸摸和愛撫來體驗不同的感受。乳房的缺失可能導致性喚起的減弱，可以嘗試鼓勵伴侶愛撫身體的其他部位，如親吻頸部、觸摸大腿內(nèi)側(cè)和生殖器區(qū)域等。必要時可以和伴侶一起尋求?？漆t(yī)師的幫助。環(huán)境的營造可以改善性生活的體驗，建議適度的光照或柔和的音樂可能緩解性生活焦慮；包括腹式呼吸、瑜伽、盆底功能鍛煉等運動與放松訓練也可以改善性生活的焦慮感，增加性健康。 

4 藥物干預 低劑量陰道內(nèi)雌激素是絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征性功能障礙的首選激素治療方法。在充分告知潛在風險和未知遠期影響后，可選擇短期使用經(jīng)皮睪酮治療。適當使用陰道擴張器、陰道保濕霜、陰道潤滑劑或局部麻醉，能減輕陰道不適帶來的性生活改變。 

5? 生育健康 乳腺癌的治療，尤其是化療、內(nèi)分泌治療期間以及治療的不良反應會影響育齡期乳腺癌患者生育功能的康復。沒有證據(jù)顯示生育會影響乳腺癌患者的預后，但在選擇是否生育以及何時生育時必須充分考慮患者疾病復發(fā)的風險和治療對后代的影響，與患者也要有充分的溝通。 

1 評估方法 確診乳腺癌當下應當與患者討論不孕不育風險及生育功能保留，需要根據(jù)患者的診斷分期、治療情況、卵巢功能、患者意愿等綜合因素進行評估。 以下情況可考慮生育： ⑴ 乳腺原位癌患者手術和放療結(jié)束后。 ⑵ 淋巴結(jié)陰性的乳腺浸潤性癌患者手術后 2 年。 ⑶ 淋巴結(jié)陽性的乳腺浸潤性癌患者手術后5 年。 ⑷ 需要輔助內(nèi)分泌治療的患者，在受孕前3個月停止內(nèi)分泌治療（如戈舍瑞林、亮丙瑞林、TAM等），直至生育后哺乳結(jié)束，再繼續(xù)內(nèi)分泌治療。 

2 管理方案 在全身治療前應當考慮生育功能保留的手段實施，目前較為廣泛使用的手段包括：胚胎凍存、凍卵、低溫保存卵巢組織。使用促性腺激素釋放激素類似物用于化療期間卵巢功能保護的療效尚待大規(guī)模臨床研究證實。

2? 心理功能康復 

乳腺癌患者面臨著較高心理健康問題的風險，例如對復發(fā)的恐懼、痛苦、焦慮、抑郁或低自尊，并可能持續(xù)多年。診斷治療、生理狀態(tài)、家庭社會、環(huán)境因素等均可能會影響乳腺癌患者的心理健康，在篩查評估時需要綜合考慮上述因素。需要特別關注患者的確診時、病情變化時、復查隨訪時、重大生活事件等時期的心理評估。 

1? 評估方法 

通過問診或量表等形式對患者的心理健康進行評估。常用的量表包括焦慮評估量表PHQ-9、抑郁評估量表GAD-7、Link病恥感系列量表等。 

2? 管理方案 

輕度的心理異?？梢酝ㄟ^認識行為治療等非藥物手段進行干預，如評估發(fā)現(xiàn)中重度心理異常患者，需要及時轉(zhuǎn)診心理科醫(yī)師或心理治療師應用包括物理治療、心理治療及藥物治療在內(nèi)的跨學科綜合治療手段介入并密切隨訪。 1? 非藥物干預 ⑴ 去除誘因：解決可能導致心理問題的所有因素，如疼痛、睡眠障礙、疲勞或藥物應用等。 ⑵ 患者教育：醫(yī)護人員可參與患者的認知矯正，幫助患者認識到心理波動是正常情況，并進行適當?shù)姆此?，摒棄錯誤的想法，減輕患者的恐懼；對于因形體改變而影響心理健康的患者可給予乳房重建、義乳佩戴或化妝美容等指導；向患者家屬提供教育支持。 ⑶ 提供支持：適時提供健康生活方式的指導；幫助患者尋找同輩支持、社會支持，通過手機、互聯(lián)網(wǎng)等渠道獲取相關信息；提升患者的自我控制能力，指導患者合理地運用暗示、宣泄等應對技巧，以增加對于困境的忍耐力。 ⑷ 認知行為治療：可通過尋找和糾正自身錯誤或片面的感覺、認知和行為來改善不良心理癥狀。 ⑸ 多學科介入：必要時可邀請個案管理師、醫(yī)務社工、心理咨詢師及心理科醫(yī)師等共同介入。 

2　藥物干預 一線用藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑等，用藥前需告知患者可能的藥物不良反應與藥物相互作用。建議在專業(yè)心理醫(yī)師的指導下進行用藥，并在用藥后2~4周隨訪情緒狀態(tài)并在4~8周再次進行心理評估，如療效欠佳可考慮調(diào)整藥物并繼續(xù)檢測隨訪；如療效穩(wěn)定建議常規(guī)隨訪并在乳腺癌隨訪期間定期進行心理評估。

3? 社會功能康復 

1　評估方法 

社會功能康復的評估主要通過問診與量表評估，常用量表包括社會支持評定量表、領悟社會支持量表等。 

2　管理方案 醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的需要，積極調(diào)動社會資源，給患者提供幫助、鼓勵和支持，最大限度地恢復患者的社會功能。建議所有的女性都應該得到治療小組的情感支持和社會支持，也應該得到同輩支持小組的信息和支持。乳腺癌患者的社會支持網(wǎng)絡應涵蓋專業(yè)支持、家庭支持、同輩支持和其他支持。 ⑴ 專業(yè)支持：以提供醫(yī)學信息和心理支持為主，可以開設康復課程、專業(yè)講座，設立康復熱線、康復值班室、康復網(wǎng)站，出版康復相關的書籍等，同時利用各種新媒體平臺、手機應用程序等。 ⑵ 家庭支持：以鼓勵家屬參與患者的診治和康復過程為主，可以開設家屬信息咨詢窗口，為家屬提供交流平臺等。 ⑶ 同輩支持：以康復病友志愿者的參與為 主，可以采用病房探視或新病友座談會的形式，建議在醫(yī)護人員的專業(yè)指導和監(jiān)督下進行。 ⑷ 其他支持：就業(yè)有助于減輕乳腺癌對于患者的經(jīng)濟毒性，同時是增加人際互動、恢復正常生活和獲得社會支持的重要來源。就業(yè)產(chǎn)生的心理社會優(yōu)勢可能包括目標感、情緒健康與身份的聯(lián)系、生活質(zhì)量的提高、與他人的聯(lián)系以及注意力轉(zhuǎn)移。 乳腺癌患者應獲得就業(yè)信息，醫(yī)務人員及社工應當幫助患者了解自己的工作能力、財務和個人/家庭需求，并與雇主討論潛在的工作便利?；颊邞敹ㄆ谠u估工作能力及就業(yè)擔憂，并早期進行多團隊干預以協(xié)助患者盡可能恢復就業(yè)，包括社會工作、初級保健、物理治療、職業(yè)治療、癌癥康復以及職業(yè)咨詢服務等。

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