在美國(guó)，結(jié)直腸癌發(fā)病率占所有癌癥的第四位，而死亡率為第二位。2016年估計(jì)全美將大約有39220例直腸癌的新發(fā)病例（其中男性23110例；女性16110例），同年估計(jì)將有49190例患者死于結(jié)腸癌和直腸癌。

盡管如此，結(jié)直腸癌的發(fā)病率還是從1976年的60.5/10萬(wàn)人群降到2005年的46.4/10萬(wàn)人群；事實(shí)上，在2003年至2012年間，結(jié)直腸癌的發(fā)病率以每年3%左右的比率下降。2011年CDC報(bào)道的結(jié)直腸癌發(fā)病率為40.4/10萬(wàn)人。而且，在1990至2007年間，結(jié)直腸癌的死亡率也降低了將近35％，到2011年死亡率較峰值下降約50% 。這些數(shù)據(jù)的改善原因可能是通過(guò)篩查的普及提高了早診率以及治療手段的進(jìn)步。以下為遠(yuǎn)程會(huì)診-宣晟醫(yī)療整理的2017年NCCN結(jié)直腸癌指南內(nèi)容。

結(jié)腸和直腸癌的分子分型

結(jié)直腸癌是一個(gè)異質(zhì)性疾病。最近一個(gè)國(guó)際聯(lián)盟報(bào)道了結(jié)直腸癌分子分型，分為四個(gè)亞型：CMS1（MSI免疫型），高突變、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（見上“MSI”）、伴有強(qiáng)免疫活化；CMS2（經(jīng)典型），上皮樣、染色體不穩(wěn)定，伴有顯著的WNT和WYC信號(hào)通路活化；CMS3（代謝型），上皮樣、伴有顯著的代謝失調(diào)；和CMS4（間質(zhì)型），顯著的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β活化、間質(zhì)浸潤(rùn)和血管生成。然而，該分子分型尚未在臨床實(shí)踐中推薦使用。

結(jié)腸和直腸癌分期

TNM分期顯示直腸癌和結(jié)腸癌有非常相似的生存預(yù)后。因此，這兩種癌癥使用同樣的分期系統(tǒng)。在該版分期中，T1腫瘤侵犯粘膜下層；T2腫瘤侵透粘膜下層進(jìn)入固有肌層；T3腫瘤穿透固有肌層；T4a腫瘤直接浸潤(rùn)穿透至臟層腹膜表面；T4b腫瘤直接侵犯或者粘連至周圍組織或者器官。

區(qū)域淋巴結(jié)分類包括N1a（1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N1b（2-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），N2a（4-6個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性）和N2b（7個(gè)或以上淋巴結(jié)陽(yáng)性）。此外，漿膜下、系膜、或者非腹膜覆蓋的脂肪以及直腸周圍組織中腫瘤結(jié)節(jié)種植（tumordeposit）而無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況（即腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié)）定義為N1c。在每一個(gè)T分期里，生存都與N分期（N0,N1a,N1b,N2a,N2b）呈負(fù)相關(guān)。 轉(zhuǎn)移性疾病分為M1a，指那些轉(zhuǎn)移局限在單一部位/實(shí)體器官（包括原發(fā)瘤引流區(qū)域以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），以及M1b，指多發(fā)部位或?qū)嶓w器官的轉(zhuǎn)移，不包括腹膜轉(zhuǎn)移癌。第八版AJCC癌癥分期手冊(cè)將伴或不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腹膜播散轉(zhuǎn)移單獨(dú)列為M1c。與不伴有腹膜轉(zhuǎn)移的患者相比，伴有腹膜轉(zhuǎn)移患者的PFS和OS均縮短。

注：前綴“p”和“yp”分別用于表示病理分期和接受過(guò)新輔助治療后的病理分期。

直腸癌的治療

1、手術(shù)治療

直腸癌原發(fā)灶的手術(shù)治療方法眾多，主要取決于腫瘤的部位以及腫瘤的廣泛程度。這些手術(shù)方法包括局部切除方法，如息肉切除、經(jīng)肛門局部切除和經(jīng)肛門顯微手術(shù)(TEM)；以及經(jīng)腹的更大侵入性手術(shù)方法（例如低位前切除術(shù)[LAR]，行結(jié)腸-肛管吻合的全直腸系膜切除術(shù)[TME]，或腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)[APR]）。

（1）經(jīng)肛門切除

經(jīng)肛門局部切除可能適用于經(jīng)過(guò)挑選的部分T1,N0早期癌腫。距離肛緣8cm以內(nèi)、腫瘤小于3cm、侵犯腸腔周徑<30％的中高分化病灶、沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，可以行經(jīng)肛門局部切除，切緣陰性即可。如果病灶能在直腸內(nèi)適當(dāng)定位，經(jīng)肛門內(nèi)鏡下顯微手術(shù)（TEM）能使小腫瘤的切除變得更加容易。從技術(shù)上而言，TEM適用于更加近端的病灶。盡管數(shù)據(jù)有限，2015年的一項(xiàng)薈萃分析表明TEM相比直接經(jīng)肛門切除更能獲得更好的腫瘤結(jié)局。局部切除和TEM要求垂直全層切除腸壁到直腸旁脂肪，基底和黏膜3mm以上的切緣陰性，避免分塊切除。

（2）經(jīng)腹切除

對(duì)于未達(dá)到局部切除標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌患者應(yīng)該行經(jīng)腹切除。盡量選用保留器官功能的手術(shù)，如保持括約肌功能，但不是所有的病例都能達(dá)到這一要求。術(shù)前新輔助放化療可能使腫瘤體積縮小，對(duì)那些因?yàn)槟[瘤體積過(guò)大而難以行保留肛門括約肌手術(shù)的患者而言，新輔助放化療也許可以讓保肛手術(shù)成為可能。經(jīng)腹直腸切除建議行TME手術(shù)，TME操作涉及將直腸系膜內(nèi)的結(jié)構(gòu)當(dāng)作一個(gè)“腫瘤包裹”整塊銳性切除，包括相關(guān)的血管淋巴管結(jié)構(gòu)、脂肪組織和直腸系膜筋膜。TME還可以保留自主神經(jīng)功能。直腸癌淋巴結(jié)引流區(qū)域與部位有關(guān)。遠(yuǎn)端直腸癌能向上方和側(cè)方的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是近端直腸癌幾乎只向上方轉(zhuǎn)移。TME手術(shù)目的就是要根治性切除肛提肌以上的腫瘤所在的淋巴引流區(qū)域。專家組不建議常規(guī)擴(kuò)大清掃范圍至髂血管旁淋巴結(jié)，除非臨床懷疑有轉(zhuǎn)移。對(duì)肛門功能完好而且遠(yuǎn)端清掃徹底的患者，TME后可以行結(jié)腸肛管吻合。 對(duì)于病灶位于中部或者上部直腸癌，可以采取低位前切除術(shù)（LAR）切除至腫瘤下界遠(yuǎn)側(cè)4~5cm，然后行結(jié)直腸吻合重建術(shù)。當(dāng)結(jié)直腸重建不能完成時(shí)，需要行結(jié)腸造口。推薦行廣泛的直腸系膜切除以期提高淋巴結(jié)廓清的效果和增加取得陰性CRM的可能性。

如果腫瘤直接侵犯了肛門括約肌或者肛提肌，那么就必須行APR手術(shù)。如果完整切除腫瘤并切緣陰性則會(huì)導(dǎo)致肛門括約肌喪失功能而大便失禁的話，APR手術(shù)也是必須的選擇。APR手術(shù)涉及整塊切除直乙交界、直腸和肛門，連同周圍的腸系膜、直腸系膜（TME）以及盆腔軟組織，該術(shù)式需要結(jié)腸造口。在NSABP R-04試驗(yàn)中，接受APR手術(shù)的患者較接受保肛手術(shù)的患者在術(shù)后1年時(shí)自我感覺(jué)身體形象更差、排尿癥狀更明顯、性生活質(zhì)量更差。肛提肌外APR較傳統(tǒng)的APR更有優(yōu)勢(shì)，包括CRM陽(yáng)性率低以及局部復(fù)發(fā)率低。

（3）腹腔鏡切除

腹腔鏡直腸癌手術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)近幾年逐漸成熟。 一項(xiàng)大型的多中心前瞻性臨床研究，非隨機(jī)入組了4405位直腸癌患者，腹腔鏡及開放手術(shù)在復(fù)發(fā)及總生存率方面沒(méi)有明顯差異，但腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥較少，其他生活質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)較好。在非劣效性設(shè)計(jì)的Ⅲ期研究COLORⅡ試驗(yàn)中，局灶性直腸癌患者隨機(jī)分成腹腔鏡和開腹手術(shù)組，短期的次要終點(diǎn)顯示，腹腔鏡組術(shù)中失血少，住院時(shí)間縮短，腸道功能恢復(fù)更快，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。而切除完整性，CRM陽(yáng)性率，死亡率，并發(fā)癥率兩組之間沒(méi)有差異。主要終點(diǎn)顯示，3年的局部復(fù)發(fā)率兩組相同，均為5%，DFS及OS兩組間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總體來(lái)說(shuō)，與開放手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)有著相似的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，同時(shí)一些研究也顯示腹腔鏡手術(shù)的CRM陽(yáng)性率較高及TME手術(shù)完成率較低。因此，專家組認(rèn)為可考慮實(shí)施直腸癌腹腔鏡手術(shù)原則如下：此手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)中需全面細(xì)致的腹腔探查，僅用于指南中描述的低危型腫瘤。國(guó)際專家組已經(jīng)制定了腹腔鏡下TME的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)細(xì)節(jié)。

2、化療治療

（1）T1-T2直腸癌的治療建議

淋巴結(jié)陰性T1直腸癌，可經(jīng)腹切除，如適合也可經(jīng)肛門切除。如果局部切除術(shù)后的病理檢查未發(fā)現(xiàn)高危因素或患者接受了經(jīng)腹根治性切除術(shù)，則無(wú)需進(jìn)一步治療。然后，如果局部切除術(shù)后的病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤組織學(xué)分化差、切緣陽(yáng)性、腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下肌層外1/3（sm3級(jí)）或淋巴管血管浸潤(rùn)（LVI）或腫瘤重新分期為T2，此種情況應(yīng)該給予進(jìn)一步的治療。

首選方案是補(bǔ)行開腹切除術(shù)或行放化療。經(jīng)腹切除術(shù)后病理為T3-4或淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)該給予化療聯(lián)合放化療的“三明治式”治療方案。對(duì)經(jīng)肛切除術(shù)后聯(lián)合放化療的患者，如果達(dá)到完全緩解，可以考慮觀察。這些患者的替代方案是經(jīng)腹根治切除術(shù)然后可行輔助化療，或者僅給予化療而不再行開腹切除術(shù)。淋巴結(jié)陰性的T2腫瘤應(yīng)行經(jīng)腹切除術(shù)，因?yàn)閱渭兙植壳谐罂捎^察到高達(dá)11%~45%的局部復(fù)發(fā)率。經(jīng)腹切除術(shù)后病理證實(shí)的pT1-2,N0,M0者無(wú)需進(jìn)一步治療。如果病理檢測(cè)為pT3-4,N0,M0或淋巴結(jié)陽(yáng)性，專家組推薦術(shù)后應(yīng)接受“三明治式”的輔助治療方案，包括(1)初始第一療程的5-FU±LV或FOLFOX或卡培他濱或CapeOx的輔助化療，然后進(jìn)行(2)同期5-FU/放療（持續(xù)灌注[首選]或推注+LV）或同期卡培他濱/放療(首選)，然后再進(jìn)行(3)5-FU±LV或FOLFOX或卡培他濱或CapeOx的輔助化療。這些患者的可替代治療方案包括觀察，或給予單純化療而不放療。病理檢查N1的患者應(yīng)該接受化療聯(lián)合放化療的“三明治式”治療。 專家組推薦圍手術(shù)期總療程為大約6個(gè)月。

（2）T3-4直腸癌,淋巴結(jié)陽(yáng)性，局部不可切除或醫(yī)療上無(wú)法進(jìn)行手術(shù)直腸癌患者的治療建議

術(shù)前臨床分期為可切除的T3-4,N0，或者任何T,N1-2，或者局部無(wú)法切除的患者有3種可行的治療模式：1）化療+長(zhǎng)程放療→手術(shù)（如果可能）→輔助化療；或2）短程放療（T4期不推薦）→手術(shù)（如果可能）→輔助化療；或3）化療→放化療→手術(shù)（如果可能）。5-FU持續(xù)灌注/放療或卡培他濱/放療（兩者均為1級(jí)證據(jù)）不論在何種治療模式，均是首選的放化療方案。另一可選擇的放化療方案為5-FU靜脈推注+LV/放療。首選的術(shù)前化療方案是FOLFOX或CapeOx；其他可選方案是5-FU/LV或卡培他濱單藥。術(shù)后輔助治療可選FOLFOX（首選）、CapeOx（首選）、5-FU/LV或卡培他濱。 術(shù)前治療后應(yīng)考慮予以切除腫瘤，除非存在明顯的禁忌。專家組建議臨床治療反應(yīng)欠佳并不是手術(shù)的禁忌，通常情況下手術(shù)探查是合適的?；颊邞?yīng)在治療結(jié)束5-12周內(nèi)施行經(jīng)腹切除。專家組推薦術(shù)前/術(shù)后治療（包括化療和放化療）的總療程為期6個(gè)月。當(dāng)初始治療結(jié)束后仍存在手術(shù)禁忌，患者應(yīng)接受系統(tǒng)的全身治療（詳見NCCN指南之進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌化療方案）。此種情況下FOLFOXIRI方案是不推薦的。

不可切除腫瘤的放射劑量則應(yīng)達(dá)到54Gy以上，而小腸的照射劑量應(yīng)限制在45Gy以內(nèi)。作為一種額外加量放射（boostradiation），術(shù)中放療（IORT）

直接將腫瘤暴露于放射線中，并可以將周圍正常組織移出治療野從而減少放射損傷，可以考慮應(yīng)用于T4或復(fù)發(fā)性腫瘤或切緣太近或陽(yáng)性的情況下以增加切除率。如果沒(méi)有IORT的條件，可考慮予有限局部照射野追加外照射10-20Gy或近距離照射。

3、轉(zhuǎn)移性直腸癌的處理原則

確診為結(jié)直腸癌的患者大約50%-60%發(fā)生轉(zhuǎn)移，而且其中的80%-90%為不可切除肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移更常見的是在治療后的隨訪中出現(xiàn)，肝臟為最常轉(zhuǎn)移的器官。然而，大約20%～34%的結(jié)直腸癌會(huì)出現(xiàn)同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。有證據(jù)表明與異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移相比，同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移常意示著病變范圍更廣和預(yù)后更差。在一個(gè)回顧性研究中，接受結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤切除的155例患者中，與異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移相比，同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移者具有較多的肝臟部位受累（P=0.008）和更多的雙肝葉轉(zhuǎn)移（P=0.016）。 據(jù)估計(jì)死于結(jié)直腸癌的患者尸體解剖時(shí)有超過(guò)一半的發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移，因此，對(duì)這類患者的大多數(shù)而言，肝轉(zhuǎn)移是主要的致死原因。結(jié)直腸癌致死患者的尸體解剖報(bào)告顯示大約三分之一患者中肝臟是唯一的轉(zhuǎn)移部位。而且，很多研究的結(jié)果表明結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移后如果不接受手術(shù)治療，5年生存率相當(dāng)?shù)?。某些臨床病理因素，例如肝外轉(zhuǎn)移瘤的存在、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目>3個(gè)、轉(zhuǎn)移前的無(wú)瘤生存期<12個(gè)月，與結(jié)直腸癌患者的不良預(yù)后相關(guān)。

4、轉(zhuǎn)移瘤的局部治療

可切除肝轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是手術(shù)切除。如果切除不可行，影像介導(dǎo)的消融或立體定向放射治療（SBRT，立體定向毀損性放射治療[SABR]）是理想可行的方案詳見以下的相應(yīng)闡述。然而，很多患者并不適合手術(shù)治療，或者所患腫瘤無(wú)法通過(guò)SBRT達(dá)到邊緣清楚的毀損治療或無(wú)法安全地接受SBRT。無(wú)法手術(shù)切除或經(jīng)動(dòng)脈毀損的僅有肝轉(zhuǎn)移或主要病變位于肝臟的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，經(jīng)過(guò)篩選后可以給予以肝臟為導(dǎo)向的其他局部治療。一項(xiàng)納入90個(gè)研究的薈萃分析顯示肝動(dòng)脈灌注（HAI）、放射性栓塞和肝動(dòng)脈插管栓塞化療（TACE）對(duì)于不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移具有相似的療效。局部治療的更詳細(xì)闡述見下。非根治性的肝臟為導(dǎo)向的治療方法在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的應(yīng)用仍倍受爭(zhēng)議。

5、肝動(dòng)脈灌注（HAI）

在行肝切除術(shù)同時(shí)安置一個(gè)肝動(dòng)脈灌注港或可移植泵，以便術(shù)后進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注（HAI）治療肝轉(zhuǎn)移瘤，這仍不失為一個(gè)治療選擇并寫入指南（2B類證據(jù)）。

經(jīng)動(dòng)脈的化療栓塞（TACE）是通過(guò)肝動(dòng)脈插管栓塞引起血管閉鎖并進(jìn)行局部化療。近期一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究應(yīng)用HAI灌注荷載伊立替康的藥物釋放載體珠（DEBIRI），結(jié)果顯示有OS獲益（22 vs 15個(gè)月，P＝0.031）。2013年一項(xiàng)meta分析總結(jié)了5項(xiàng)觀察性研究和1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明DEBIRI似乎對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是安全和有效的，但仍然需要更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

6、腫瘤消融術(shù)

對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤可切除者，盡管手術(shù)切除是局部治療的標(biāo)準(zhǔn)，然而，有些肝/肺的寡轉(zhuǎn)移可以采用消融技術(shù)治療。消融技術(shù)包括射頻消融（RFA）、微波消融、冷凍消融、經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射和電凝等。對(duì)于那些不適合手術(shù)的、經(jīng)過(guò)肝切除后復(fù)發(fā)的體積較小的肝轉(zhuǎn)移瘤，能通過(guò)消融獲得良好的邊緣，越來(lái)越多的證據(jù)顯示RFA是一個(gè)合理的治療手段。RFA以外的其他技術(shù)的數(shù)據(jù)則相當(dāng)有限。

（1）腫瘤腹膜播散

大約有17%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌有腹膜播散，2%的患者腹膜播散是唯一的轉(zhuǎn)移方式。相比于沒(méi)有腹膜播散的患者，存在腹膜播散者往往預(yù)后較差，PFS和OS都很短。對(duì)大多數(shù)腹腔/腹膜播散的患者其治療目標(biāo)是姑息性的而不是治愈，包括全身化療（見“晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療”），必要時(shí)行姑息手術(shù)或支架擴(kuò)張。但是，如果如果能做到R0，對(duì)孤立局限的腹膜轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行切除可以考慮在有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的中心開展。專家組提醒，在放置結(jié)腸或直腸支架后使用貝伐單抗，可能會(huì)增加腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療（HIPEC）

目前專家組相信完全的細(xì)胞減滅術(shù)和/或HIPEC可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展用于治療選擇性的、可達(dá)到R0切除的局限腹膜癌性播散患者。同時(shí)專家組也意識(shí)到應(yīng)該開展進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)評(píng)估這種方法的利弊。

結(jié)直腸癌生存者的健康生活方式

有證據(jù)表明結(jié)腸癌治療后某些生活習(xí)慣，比如戒煙，保持體重指數(shù)（BMI），經(jīng)常鍛煉身體，或者保持某種飲食習(xí)慣能改善結(jié)腸癌治療后的預(yù)后。最近一項(xiàng)大宗隊(duì)列研究表明，Ⅰ-Ⅲ期男性結(jié)直腸癌患者體力活動(dòng)的增加與腸癌相關(guān)死亡率、總死亡率降低有關(guān)。近來(lái)更多的數(shù)據(jù)支持體力鍛煉有助于改善預(yù)后的結(jié)論。

NCCN指南總結(jié)

NCCN直腸癌指南專家組認(rèn)為治療直腸癌必須采用多學(xué)科綜合治療的方法，包括胃腸病學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤外科學(xué)、放射腫瘤學(xué)和影像學(xué)。對(duì)切除的淋巴結(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟±韺W(xué)評(píng)估很重要，目標(biāo)是至少檢測(cè)12枚淋巴結(jié)。經(jīng)直腸內(nèi)超聲、直腸內(nèi)MRI或盆腔MRI檢查確定為非常早期的病灶，嚴(yán)格符合適應(yīng)證的患者可選擇經(jīng)肛門切除。其他的直腸癌適合經(jīng)腹切除。對(duì)大多數(shù)懷疑或證實(shí)的T3/T4病灶和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，首選圍手術(shù)期放化療和化療。 直腸癌患者的治療后定期監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括： CEA連續(xù)測(cè)定、胸腹盆CT以及腸鏡檢查。局部復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該考慮手術(shù)切除聯(lián)合放、化療。若復(fù)發(fā)腫瘤為不可切除，應(yīng)予化療，加或不加放療。伴有肝或肺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果適于手術(shù)而且可以達(dá)到完全切除（R0），應(yīng)考慮行手術(shù)切除。對(duì)同時(shí)性轉(zhuǎn)移，應(yīng)行圍手術(shù)期化療和放化療；對(duì)異時(shí)性轉(zhuǎn)移，應(yīng)行圍手術(shù)期化療。

不可切除的彌漫轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療推薦，代表著整個(gè)治療過(guò)程的一種延續(xù)，各線治療的界限是模糊的而不是截然分開的。治療開始時(shí)應(yīng)對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行預(yù)先規(guī)劃，包括在患者無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展情況下可能出現(xiàn)的計(jì)劃外更改治療策略，以及針對(duì)出現(xiàn)某種特定毒副作用的治療調(diào)整的計(jì)劃。專家組推薦的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的初始化療方案取決于患者是否適合高強(qiáng)度治療。高強(qiáng)度的化療方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX和FOLFOXIRI；基于目前研究數(shù)據(jù)，生物制劑（如，貝伐珠單抗、西妥昔單抗或帕尼單抗）與上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用，被列為一種治療選擇。腫瘤進(jìn)展患者的化療方案的選擇取決于初始治療。專家組建議應(yīng)該優(yōu)先考慮將患者納入到超出標(biāo)準(zhǔn)治療或公認(rèn)治療的臨床試驗(yàn)中來(lái)治療。

結(jié)直腸癌中美醫(yī)療對(duì)比

發(fā)病率和5年生存率對(duì)比?？傮w而言，美國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率高于中國(guó)，但考慮到中國(guó)巨大的人口基數(shù)，結(jié)直腸患者的數(shù)量要遠(yuǎn)大于美國(guó)。過(guò)去幾年中，美國(guó)通過(guò)加強(qiáng)早期癌癥篩查和治療方法的改進(jìn)，結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)率達(dá)到39%，5年生存率為65.1%。

反觀中國(guó)，早期發(fā)現(xiàn)率僅為10%左右，而早期發(fā)現(xiàn)率低在一定程度上導(dǎo)致了5年生存率僅為32%。隨著城市化進(jìn)程和人口老齡化，未來(lái)中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率預(yù)計(jì)還將繼續(xù)升高。

結(jié)直腸癌治療最新進(jìn)展

錯(cuò)配修復(fù)（MMR）基因是生物進(jìn)化過(guò)程中的保守基因，主要功能是維持基因組的穩(wěn)定性和降低自發(fā)性突變等。錯(cuò)配修復(fù)(MMR)基因的突變會(huì)導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）。

研究發(fā)現(xiàn)大約15%的結(jié)腸癌患者被檢測(cè)到微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）。攜帶有錯(cuò)配修復(fù)(MMR)基因突變的個(gè)體一生中罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)30%～ 70%。

PD-1/PD-L1免疫療法是當(dāng)前熱門的新一類抗癌免疫療法，如默沙東的Keytruda（pembrolizumab）可阻止PD-1和它的配體PD-L1、PD-L2的相互作用，從而激活T淋巴細(xì)胞殺死癌細(xì)胞。目前該藥針對(duì)結(jié)腸癌、肺癌、腎癌、胃癌、卵巢癌等35類癌癥的臨床試驗(yàn)已經(jīng)在全球大規(guī)模展開。

2016年第52屆美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)上公布了PD-1免疫療法Keytruda（pembrolizumab）治療存在DNA錯(cuò)配修復(fù)（MMR）的晚期結(jié)直腸癌臨床II期試驗(yàn)結(jié)果。數(shù)據(jù)顯示，晚期結(jié)直腸癌患者的總緩解率為57%（n=16/28）（具體數(shù)據(jù)可參考文獻(xiàn)鏈接）。該實(shí)驗(yàn)由約翰?霍普金斯Kimmel癌癥中心腫瘤學(xué)副教授 Dung T. Le主導(dǎo)[4]。

該系列臨床研究確認(rèn)了第一個(gè)基因標(biāo)記物——錯(cuò)配修復(fù)（MMR）缺陷——可以用來(lái)預(yù)測(cè)對(duì)PD-1抗體pembrolizumab的響應(yīng)，這一標(biāo)記物可在一系列癌癥中預(yù)測(cè)PD-1抗體藥物的響應(yīng)情況。未來(lái)，MMR缺陷檢查可被廣泛應(yīng)用，讓更多患者從pembrolizumab和其他PD-1藥物中獲益。

臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者帶來(lái)更多獲益。鑒于目前藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵(lì)患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn)。

在最新的PD-1免疫療法治療錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷型晚期結(jié)直腸癌 I/II期臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，MORE Health現(xiàn)對(duì)中國(guó)患者開放PD-1抗體藥物Pembrolizumab治療微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）/錯(cuò)配修復(fù)缺陷型（dMMR）的晚期結(jié)直腸癌三期臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，詳情見下：

項(xiàng)目名稱：比較Pembrolizumab（MK-3475）與標(biāo)準(zhǔn)化療對(duì)微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷型（dMMR）晚期結(jié)直腸癌的療效

項(xiàng)目介紹：這項(xiàng)研究的初步研究假設(shè)是，與當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)化療相比，Pembrolizumab將延長(zhǎng)晚期結(jié)直腸癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。

關(guān)注這種疾病的必要性刻不容緩：幸運(yùn)的是，免疫療法能夠改變現(xiàn)狀。近日，百時(shí)美施貴寶（Bristol-Myers Squibb）宣布，其重磅免疫療法Opdivo（nivolumab）得到了美國(guó)FDA的加速批準(zhǔn)，用于治療微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。

未來(lái)，我們期待更多好消息，在結(jié)直腸癌的方面有更重要的突破。遠(yuǎn)程會(huì)診-宣晟醫(yī)療會(huì)一直致力于健康醫(yī)療事業(yè)，給更多需要的人提供權(quán)威、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【參考文獻(xiàn)】

1.http://www.ccalliance.org/get-information/what-is-colon-cancer/statistics/2.https://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect

3.He J，Chen WQ. 2012 Chinese cancer registryannual report [M］. Beijing：MilitaryAcademy of Medical Sciences Press，2012.（in Chinese）《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》.

4.http://www.mercknewsroom.com/news-release/research-and-development-news/new-data-phase-2-study-evaluating-keytruda-pembrolizumab

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網(wǎng)址: 2017年NCCN結(jié)直腸癌指南及最新治療進(jìn)展 http://m.u1s5d6.cn/newsview731227.html