中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫范文

住

院

病

歷

姓名：＊＊

* 

性別：男

年齡：

5

歲

民族：＊

出生

地

:*

＊

* 

婚況

:

未婚

職業(yè)：

/ 

單位：

/ 

郵政編碼

:**

＊

*** 

常住地址：

*

＊＊＊＊

**

＊＊＊

*

＊＊＊＊

*

＊＊＊

***

＊

* 

入院時(shí)間：

2002

年

4

月

13

日

10

時(shí)

病史采集時(shí)間：

2002

年

4

月

13

日

10

時(shí)

病史陳述者：

患兒母親

可靠程度：

基本可靠

發(fā)病節(jié)

氣

:

清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽

5

天

現(xiàn)病史：緣患兒

5

天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱

,

咳嗽

,

有

痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥

及靜滴先鋒

VI

、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我

院門診求治，

為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，

遂由門診收入院。

入院時(shí)癥

見：

患兒精神疲倦

,

發(fā)熱

,

咳嗽

,

有痰，

無氣促，

嘔吐胃內(nèi)容物一次，

耳痛

,

無耳鳴，納呆，睡眠差

,

大便爛，日三次，小便調(diào)

. 

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核

,

肝炎病史。

個(gè)人史

:

母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身

高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按

時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常

,

按時(shí)預(yù)防接種。

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