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1、西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 住院病人記錄 門診號 -- 科 住院號 姓名 性別 出生 年 月 日 年齡 歲 婚姻狀況 已婚 職業(yè) 出生地 省（市） 縣 民族 漢族 國籍 中國 身份證號 工作單位及地址 電話 郵編 戶口地址 郵編 入院日期

2、 時 間 日期時間 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 病歷書寫 病史敘述者 主訴： 現(xiàn)病史：1天前患者感到左耳后疼痛，隨之發(fā)現(xiàn)口角歪斜，左眼閉合不全，并有飲水外露， 并發(fā)左側(cè)頰部有食物殘留，鼓腮漏氣，不能皺眉，當(dāng)時無頭疼痛，無發(fā)熱，無耳鳴，無聽力下 降，無飲水嗆咳及吞咽困難，癥狀出現(xiàn)后患者來院就診，行頭顱CT，并以“面神經(jīng)麻

3、痹”收 住院。病程中無呼吸困難，無腹痛腹瀉，平素飲食及睡眠一般。 既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病 史，無藥物、食物過敏史，無外傷、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種隨社會。 系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰及呼吸困難，無咯血、發(fā)熱及盜汗，否認(rèn)與肺結(jié) 核患者密切接觸史 循環(huán)系統(tǒng)：無心悸，無胸悶、氣短，無咯血，發(fā)紺及心前區(qū)疼痛，無暈厥， 無水腫及高血壓，無動脈硬化，無心臟疾病及風(fēng)濕熱病史。 消化系統(tǒng)：無反酸、噯氣及食欲減退，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無 腹瀉及便秘史，無嘔血、便血，無黃疸及黑便。 泌尿系統(tǒng)：無腰痛，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，無血

4、尿及尿量異常， 無水腫及腎毒性藥物應(yīng)用史，無鉛汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史無下疳、淋病、梅毒 等性病傳染史。 造血系統(tǒng)：頭暈、乏力、眼花、無牙齦出血及鼻出血，無皮膚黏膜瘀點 ，瘀 斑，皮下血腫，無皮膚黃染無反復(fù)出血及骨骼痛，無化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì) 接觸史。 病歷續(xù)頁 內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無畏寒、怕熱、多汗,食欲明顯減退,無口干、多飲、無多尿,無頭痛 障礙,無肌肉震顫,無性格、皮膚、毛發(fā)及第二性征改變史,無明顯體重減輕。 神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠、或意識障礙,無暈厥、痙攣、癱瘓,無視力障, 礙,無感覺及運動異常，無記憶力和智能減退。

5、肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫瘤,無肢體麻木,無痙攣、萎縮及癱瘓史。 個人史：生于原籍,無疫區(qū)長期居留史,無煙酒嗜好,飲食習(xí)慣無特殊。工作 不祥,無化學(xué)毒物、放射線及輻射等接觸史,無婚外性行為,無下疳、淋病、梅毒等傳 染病史。 婚姻史：適齡結(jié)婚，配偶體健。 月經(jīng)史：1445歲，經(jīng)量一般,無痛經(jīng),經(jīng)期規(guī)則。 家族史：否認(rèn)家族遺傳史及家族傳染病史。家族中無類似患者。 體格檢查 生命體征：體溫36.2℃ 脈搏70次／分 呼吸19次／分 血壓148/89mmHg 一般狀況：發(fā)育正常,營養(yǎng)中等 ,步入病房,自主體位,神志清楚,精神稍差,查體合 作,問答切題。 皮膚黏膜

6、：全身皮膚黏膜無黃染,毛發(fā)分布正常,皮膚溫度正常,彈性正常,無水 腫,無肝掌及蜘蛛痣，無皮下出血，無皮疹。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部 頭顱：大小正常,無畸形,無壓痛、包快及凹陷。 眼：瞼結(jié)膜蒼白,雙眼瞼輕度水腫,無倒睫,無局部充血,角膜正常,鞏膜無黃 染,眼球無凸出、凹陷及運動障礙,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對光反射靈敏, 眼球運動自如. 耳：耳廓外觀無畸形,耳前無瘺道,外耳道通暢,無分泌物,乳突無壓痛,聽力 正常。 鼻：鼻腔外觀無畸形,鼻道通暢無分泌物,鼻中隔無偏曲，鼻竇區(qū)無壓痛， 病歷續(xù)頁 無鼻翼扇動。

7、 口腔：口唇無發(fā)紺及蒼白,口腔黏膜無潰瘍,無牙齦出血,齒列齊，咽無 充血,雙側(cè)扁桃體不大,聲音正常,無嘶啞,伸舌居中,舌苔正常。 頸部：頸軟無抵抗,無頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常， 甲狀腺不大，氣管居中。未聞及甲狀腺及頸動脈雜音. 胸部：胸廓對稱無畸形，無胸骨叩痛，乳房對稱無異常。 肺 視診：雙側(cè)呼吸動度一致，肋間隙無增寬。 觸診：語音顫動無增強或減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。 叩診：雙肺叩診呈清音。 聽診：雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,呼吸規(guī)整,語音傳導(dǎo)正常,無胸膜 摩擦音

8、。 心 視診：心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm 處,心尖搏動無異常,心后區(qū)無異常搏動。 觸診：心尖部未觸及抬舉性搏動,無震顫及心包摩擦感。 叩診：心界不大心臟相對濁音界 右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm) 3 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 左鎖骨中線距前正中線9cm 聽診：心率70次/分,律齊,A 2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無 心包摩擦音,無額外心音。 周圍血管：無異常血管征,無槍擊音、水沖脈、奇脈及交替脈,無脈搏短絀， 無毛細(xì)血管搏動。 腹部

9、視診：腹平坦,無胃腸型及蠕動波,腹式呼吸存在,腹壁靜脈無曲張,無 病歷續(xù)頁 手術(shù)瘢痕及疝。 觸診：腹肌柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及,膽囊未觸及, Muephy征陰性,雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)均無壓痛點。 叩診：移動性濁音陰性,肝臟區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音正常，3次/分，無氣過水聲，無血管雜音。 肛門直腸：未查 門 生殖器：未查 骨骼肌肉：脊柱正常無畸形,各棘突無壓痛,活動自如,四肢正常無畸形,下 肢靜脈無曲張,無杵狀指趾,雙下肢無水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射正常,肌力Ⅴ級,肌張力正常,雙側(cè)肱二,三頭肌反射正 常,雙側(cè)跟、膝腱反射正常，對稱存在，雙側(cè)巴氏征、柯氏征未引出。 ?？魄闆r：意識清楚,言語清晰,查體合作,反應(yīng)靈敏,計算力一般,雙側(cè)瞳 孔等大等圓,直徑3.0mm,對光反射靈敏,左側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌居中,咽反射存, 在,四肢肌力Ⅴ級,肌張力正常,雙側(cè)病理征陰性。 實驗室及其他檢查結(jié)果 頭顱CT（2012.5.16.本院）示：未見異常 病歷摘要 患者 入院診斷： 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 4

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