康復(fù)病歷填寫說明和病歷模板(12版)--第1頁

康復(fù)醫(yī)學(xué)住院病歷書寫及說明

廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)

(執(zhí)筆:向云,楊萬章,張鳴生,白利明)

按語:本病歷模板及書寫說明數(shù)易其稿,并于2011年5月6日至8日由廣東省醫(yī)

學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)組織專家，并邀請(qǐng)湖南、湖北、吉林部分專家和一線

醫(yī)生齊聚深圳，認(rèn)真分析了目前康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫存在的問題以及對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)病

歷管理質(zhì)量帶來的許多現(xiàn)實(shí)問題，討論了由深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)

起草的住院康復(fù)病歷模板，提出了很多寶貴的修改意見，再次修改后，已經(jīng)在廣

東省物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)年會(huì)宣讀并提交全國相關(guān)專業(yè)年會(huì)，希望廣泛征求意見，

早日形成具有康復(fù)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的通用病歷，為考核不同醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理質(zhì)量提

供依據(jù)。本病歷書寫模板嚴(yán)格依據(jù)衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》的主要

原則，在不違背規(guī)范基本要求的前提下，盡量突出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，涵蓋康復(fù)醫(yī)

學(xué)的各主要分支如偏癱、截癱、腦癱、骨關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，使病歷既具有共性，

又具個(gè)性和使用的靈活性。

一、康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫說明

（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、

籍貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史：

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部

位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢

查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）

以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小

便、體重等情況。

6.發(fā)病以來ADL能力描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如

廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、

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康復(fù)病歷填寫說明和病歷模板(12版)--第2頁

疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，

職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。記錄

患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容。

患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況等。為

ICF的應(yīng)用和記錄提供“環(huán)境和參與”資料。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女

性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），

月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺

傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、

血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸

廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，

神經(jīng)系統(tǒng)等。

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