篇一 ：康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

一、住院記錄書寫要求：

1． 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡名扼要。

2． 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 3． 對(duì)住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1． 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2． 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。 3． 書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。 4． 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 三、表格式病歷書寫要求：

1． 表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 2． 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 3． 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。 四、康復(fù)住院病歷書寫要求： 康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計(jì)的具有專科特點(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以

下特點(diǎn)和要求： 1． 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對(duì)功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計(jì)劃。

2． 側(cè)重功能評(píng)估，要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評(píng)估，重視殘存的功能，估計(jì)康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。 3． 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。

4． 綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、綜合功能評(píng)估、病歷小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽全名。

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篇二 ：10康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

一、住院記錄書寫要求：

1． 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡名扼要。

2． 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 3． 對(duì)住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1． 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2． 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。 3． 書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。 4． 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 三、表格式病歷書寫要求：

1． 表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 2． 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 3． 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。 四、康復(fù)住院病歷書寫要求： 康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計(jì)的具有專科特點(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點(diǎn)和要求： 1． 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對(duì)功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計(jì)劃。

2． 側(cè)重功能評(píng)估，要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評(píng)估，重視殘存的功能，估計(jì)康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。 3． 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。

4． 綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、綜合功能評(píng)估、病歷小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽全名。

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篇三 ：康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷的書寫要點(diǎn)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷的書寫要點(diǎn)

1.基本要求

同一般病歷。

2.主 訴

寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。

3.現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：

（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。

（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

（3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。

（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。

4.過去史

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。

5.系統(tǒng)回顧

為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

6.個(gè)人史

注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

7.家族史

應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

8.心理社會(huì)史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

9.體格檢查

（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。

（3）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。

（4）?？扑?，應(yīng)重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

10.診斷部分

應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評(píng)價(jià)。

1

綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板

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篇四 ：康復(fù)科病歷規(guī)范

康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄

入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出。格式及內(nèi)容如下：

入院記錄

姓名： 職業(yè)：

性別： 工作單位：

年齡： 住址：

婚姻： 供史者（注明與患者關(guān)系）：

出生地： 入院日期：

民族： 記錄日期：

主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間。

現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫）。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況，主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，康復(fù)治療經(jīng)過（包括核心康復(fù)治療的類型）及結(jié)果，功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響，患者就診目的，睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。

與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況，以及雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史，預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等。

婚育史，女性患者的月經(jīng)史。

家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。

體格檢查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg

按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、腫塊等），脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)，肛門及外生殖器。

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篇五 ：康復(fù)病歷現(xiàn)病史書寫規(guī)范

康復(fù)病歷現(xiàn)病史書寫要求

主訴：功能障礙及其出現(xiàn)的時(shí)間

現(xiàn)病史：

引起主要功能障礙的疾病情況

主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況

與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥

發(fā)病后診療經(jīng)過幾結(jié)果

康復(fù)治療經(jīng)過及結(jié)果

功能障對(duì)患兒日常生活方面產(chǎn)生的影響

與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料

患兒就診目的、睡眠、飲食等一般情況

康復(fù)醫(yī)學(xué)科首次治療記錄要求

首次治療記錄包括主訴、?？企w檢、現(xiàn)存問題、?？乒δ茉u(píng)估、診斷、康復(fù)治療計(jì)劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，

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篇六 ：康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

病例特點(diǎn)：康復(fù)病例是以殘疾為中心的病例

      康復(fù)病例是功能評(píng)定的病例

      康復(fù)病例是綜合評(píng)估的病例

      康復(fù)病例是跨科性評(píng)估的病例

1．基本要求

同一般病歷。

2．主訴

寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。

3．現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：

（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。

（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

（3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。

（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。

4．既往史

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。

5.個(gè)人史

注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

6．家族史

應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

7．婚育史

8. 職業(yè)史

8．心理史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。主要內(nèi)容：以前是什么性格，是否有重大心理創(chuàng)傷史，病時(shí)性格如何，對(duì)康復(fù)知識(shí)有無認(rèn)識(shí)，對(duì)身體康復(fù)的期望值如何

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篇七 ：康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要點(diǎn) Microsoft Word 文檔

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要點(diǎn)

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

1.基本要求

同一般病歷。

2.主 訴

寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。

3.現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：

（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。

（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

（3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。

（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。

4.過去史

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。

5.系統(tǒng)回顧

為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

6.個(gè)人史

注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

7.家族史

應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

8.心理社會(huì)史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

9.體格檢查

（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。

（3）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。

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篇八 ：4.11.2.2.C.1.A龍巖市博愛醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范

龍巖市博愛醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范

一、住院記錄書寫要求：

1．入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡名扼要。

2．入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3．對(duì)住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1．因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2．因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。

3．書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。

4．再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

三、表格式病歷書寫要求：

1．表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

2．表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

3．表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。

四、康復(fù)住院病歷書寫要求：

康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計(jì)的具有?？铺攸c(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點(diǎn)和要求：

1．以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對(duì)功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計(jì)劃。

2．側(cè)重功能評(píng)估，要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評(píng)估，重視殘存的功能，估計(jì)康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。

3．康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。

4．綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查。綜合功能評(píng)估、病歷小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽全名。

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