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腹部外科病歷―病歷書寫規(guī)范各?？撇v的書寫要點(diǎn)

(1)對(duì)腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在,包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況;腹痛發(fā)生的時(shí)間、發(fā)病誘因和緩急,疼痛部位、性質(zhì)(陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素,有無轉(zhuǎn)移性疼痛;有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系,嘔吐物的性質(zhì)和氣味;有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等;注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。
(2)嘔血和便血:顏色、性狀、數(shù)量,有無伴發(fā)全身癥狀。
(3)腫塊:發(fā)現(xiàn)時(shí)間,持續(xù)存在或間歇出現(xiàn),部位、質(zhì)地、形狀、小、生長(zhǎng)速度,有無疼痛及移動(dòng)性,有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。

有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史(手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況),既往有無類似癥狀及其治療情況,有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。

有無煙灑嗜好及其程度等。

有無腫瘤及家族遺傳性疾病。

(1)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。
(2)腹部腫塊:部位、小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)度、壓痛和搏動(dòng),與鄰近臟器的關(guān)系。
(3)肛門指檢:注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況,注意指套有無染血等。
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