電子病歷管理制度
作者：admin 發(fā)布時(shí)間：2020-11-15 點(diǎn)擊數(shù)：329 次 【字體：小 大】
為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。
一、電子病歷的要求
1.電子病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。
2.電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。
3.電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫(xiě)。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。
4.入院記錄完成后，為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，需由患者本人或其家屬簽字予以確認(rèn)。
5.為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求患者出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管
6.電子病歷3日內(nèi)歸檔，歸檔后需要召回修改電子病歷時(shí)，必須向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，申請(qǐng)審核通過(guò)后，方可召回病歷。
7.醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)生工作站下達(dá)，護(hù)士站確認(rèn)執(zhí)行，下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫(xiě)簽字并注明執(zhí)行時(shí)間。
二、電子病歷的存儲(chǔ)
1.電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。
2.電子病歷的存儲(chǔ)采用計(jì)算機(jī)信息中心備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存二種形式。
三、電子住院病歷的保管
1.我院電子住院病歷的保管由病案室及計(jì)算機(jī)信息中心負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。
2.要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開(kāi)他人的個(gè)人信息。
3.電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。
4.電子病歷的銷(xiāo)毀必須得到上級(jí)主管部門(mén)的批準(zhǔn)。任何組織和個(gè)人不得自行銷(xiāo)毀電子病歷。
四、電子病歷的查詢、使用
1.調(diào)用申請(qǐng)人有權(quán)通過(guò)電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，調(diào)用申請(qǐng)人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：
（1）患者本人或其代理人。
（2）死亡患者近親屬或其代理人。
（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
（4）因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。
（5）其他法律許可的個(gè)人或組織。
（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)。
2.我院電子病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)部及計(jì)算機(jī)信息中心負(fù)責(zé)，需由使用人提出申請(qǐng)，明確使用內(nèi)容及范圍，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，計(jì)算機(jī)中心協(xié)助資料的查詢調(diào)用，對(duì)涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權(quán)保護(hù)的內(nèi)容，計(jì)算機(jī)信息中心有權(quán)拒絕。
3.各科室應(yīng)嚴(yán)格電子病歷管理，未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員私自打印、拷貝電子病歷內(nèi)容提供患者或他人。
