醫(yī)院電子病歷管理制度

醫(yī)院電子病歷管理制度

1.

目的：

規(guī)范使用電子病歷的行為，

使電子病歷的使用符合國家

法規(guī)和

JC1

標(biāo)準(zhǔn)。

2.

范圍：

醫(yī)院科室

/

部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。

3.

定義

3.1

醫(yī)療文書：醫(yī)院工作人員記錄并存入患者病案的各類文書，

包括醫(yī)生、

護(hù)士書寫的各種記錄、

輔助檢查科室人員發(fā)出的檢查報(bào)告、

各種知情同意書、麻醉師及其他治療人員書寫的各種記錄。

3.2

電子病歷：使用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立、儲(chǔ)存、傳輸和調(diào)用的數(shù)字

化醫(yī)療文書。

電子病歷包括傳統(tǒng)病案的所有信息，

并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳

統(tǒng)病案的全部功能。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病

歷及其他電子醫(yī)療記錄。

4.

權(quán)責(zé)：

無。

5.

制度內(nèi)容

5.1

電子病歷管理應(yīng)用范圍：本制度包括對(duì)門診、急診和住院患

者的醫(yī)療、

護(hù)理及其他相關(guān)電子病歷的管理規(guī)定。

員工在進(jìn)行系統(tǒng)登

錄、醫(yī)療電子文件撰寫、保存、修改、審核、打印、歸檔、調(diào)閱時(shí)必

須遵守。

5.2

電子病歷使用培訓(xùn)

5.2.1

由醫(yī)學(xué)工程與信息部負(fù)責(zé)員工使用電子病歷的培訓(xùn)。

5.2.2

員工培訓(xùn)考核合格后方可使用電子病歷。

5.3

電子病歷系統(tǒng)

5.3.1

系統(tǒng)登錄

5.3.1.1

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份識(shí)別

（工號(hào)）

，

并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

5.3.1.2

醫(yī)護(hù)人員采用身份標(biāo)識(shí)（工號(hào)）登錄電子病歷系統(tǒng)，完

成各項(xiàng)記錄等操作并子以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名。

5.3.1.3

系統(tǒng)賬號(hào)管理按照《信息安全制度》中用戶權(quán)限及密碼

管理的規(guī)定執(zhí)行。

5.3.2

錄入：為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出

生日期、

民族、

婚姻狀況、

職業(yè)、

工作單位、

住址、

有效身份證號(hào)碼、

聯(lián)系電話等）

，授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

5.3.2.1

電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)計(jì)委

《病歷書寫基本規(guī)范》

執(zhí)行，使用國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自

變更。

5.3.2.2

電子病歷錄入必須使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，

要求表述準(zhǔn)確，

語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體

征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄

時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用

24

小時(shí)制。

5.3.3

時(shí)間

5.3.3.1

在電子病歷中書寫的所有記錄必須記錄真實(shí)時(shí)間，時(shí)間

記錄必須準(zhǔn)確記錄到分。

5.3.3.2

醫(yī)療護(hù)理記錄及其他記錄必須按要

求在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不允許提前書寫或過期補(bǔ)寫。

5.3.3.3

醫(yī)囑的下達(dá)時(shí)間系統(tǒng)生成后不準(zhǔn)修改。

5.3.4?

打印

5.3.4.1

醫(yī)療文件都必須打印，按照手寫病歷的管理要求打印并

歸檔保存。

5.3.4.2

需要患者家屬簽名的醫(yī)療文件都要及時(shí)打印出來讓患者

家屬簽名。

5.3.4.3

打印出來的知情同意書如果內(nèi)容需要增加時(shí)，可在電子

病歷中增加內(nèi)容重新打印后再簽名。

如果用手寫增加了知情同意條款

的，手寫條款必須有患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的簽名。

5.3.4.4

出現(xiàn)并發(fā)

癥或醫(yī)療意外的患者、

發(fā)生醫(yī)療投訴患者、

其電子病歷必須立即打印

并簽名。

5.3.4.5

打印電子病歷必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的電子病歷內(nèi)容一

致。

5.3.4.6

嚴(yán)禁任何人對(duì)電子病歷進(jìn)行違規(guī)復(fù)制修改后打印。

5.3.5

簽名

5.3.5.1

電子病歷打印出來后必須簽名。

5.3.5.2

各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)把電子病歷質(zhì)量關(guān)，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)

定要求，對(duì)電子病歷進(jìn)行審核并簽名。

5.3.6

歸檔：電子打印的病歷在患者出院后

7

天內(nèi)歸檔。

5.3.7

調(diào)閱

5.3.1

電子病歷的調(diào)閱僅限于為患者提供直接服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員和

醫(yī)療質(zhì)量的管理人員。

5.3.7.2

電子病歷僅供我院內(nèi)部人員使用，對(duì)

外提供的病歷只能是打印的紙質(zhì)病歷，并且要按要求簽名。

5.3.7.3

打印的電子病歷歸檔、借閱、復(fù)印按《病歷管理制度》

執(zhí)行。

5.3.7.4

輔助科室為患者出具檢查報(bào)告時(shí)根據(jù)授權(quán)獲得患者電子

病歷的調(diào)閱權(quán)。

5.3.8

保存規(guī)定

5.3.8.1

門（急）診電子病歷由我院保管，保存時(shí)間自患者最后

一次就診之日起不少于

15

年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一

次住院出院之日起不少于

30

年。

5.3.8.2

數(shù)據(jù)保存和備份方式按照《信息安全制度》執(zhí)行。

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縣醫(yī)院電子病歷管理制度

一、目的為規(guī)范醫(yī)院電子病歷的使用和管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于我院所有科室、部門、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者及來訪者。

三、電子病歷的定義電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷。

四、電子病歷的管理1. 電子病歷的建立（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用醫(yī)院信息系統(tǒng)，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地錄入患者信息、診療信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。

（2）電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

2. 電子病歷的存儲(chǔ)（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷存儲(chǔ)系統(tǒng)，確保電子病歷的安全、可靠、完整。

（2）電子病歷存儲(chǔ)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、加密、防病毒等功能。

3. 電子病歷的使用（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用電子病歷，不得篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。

（2）患者或家屬查閱電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員同意，并遵守相關(guān)規(guī)定。

4. 電子病歷的修改（1）電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，并注明修改時(shí)間、修改內(nèi)容、修改原因等。

（2）修改后的電子病歷應(yīng)當(dāng)保留原病歷內(nèi)容，并注明修改情況。

5. 電子病歷的傳輸（1）電子病歷的傳輸應(yīng)當(dāng)通過安全可靠的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，確保傳輸過程中的數(shù)據(jù)安全。

（2）傳輸電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。

6. 電子病歷的質(zhì)控（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制，定期對(duì)電子病歷進(jìn)行檢查。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受電子病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

五、電子病歷的保管1. 電子病歷的保管責(zé)任（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)電子病歷的保管工作。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)妥善保管個(gè)人電子病歷，不得擅自泄露患者隱私。

2. 電子病歷的查閱（1）醫(yī)務(wù)人員查閱電子病歷，應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)規(guī)定，不得泄露患者隱私。

2024年電子病歷管理制度

2024年電子病歷管理制度目錄第1篇電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范全文電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范全文,為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,4月1日起,我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》,電子病歷的書寫、存儲(chǔ)、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

下面是我給你帶來的關(guān)于電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)的相關(guān)內(nèi)容,歡迎閱讀。

電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)2022年2月15日發(fā)布自2022年4月1日起施行第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國國電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

第二條實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。

第五條國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作。

地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第二章電子病歷的基本要求第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;(四)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。

電子病歷管理與應(yīng)用制度

電子病歷管理與應(yīng)用制度第一章總則第一條目的與依據(jù)1.為了規(guī)范醫(yī)院電子病歷的管理與應(yīng)用，提高病歷質(zhì)量、保障病人用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員工作效率，訂立本制度。

2.本制度訂立依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)務(wù)人員工作記錄的管理方法》等相關(guān)法律法規(guī)，并參考國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)從業(yè)人員。

第三條定義1.電子病歷：指醫(yī)院在電子平臺(tái)上存儲(chǔ)、管理和使用的電子病歷記錄。

2.電子病歷管理系統(tǒng)：指醫(yī)院通過計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)對(duì)病人電子病歷記錄的輸入、保管、查詢和使用的系統(tǒng)。

3.電子病歷質(zhì)量管理：指醫(yī)院對(duì)電子病歷記錄的合法性、準(zhǔn)確性、完整性及時(shí)性、機(jī)密性等方面的管理。

第二章電子病歷的管理第四條電子病歷的建立1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人就診時(shí)及時(shí)錄入電子病歷，并確保信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

2.電子病歷的建立應(yīng)符合國家、行業(yè)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

3.電子病歷的建立應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化格式，并依照醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)詞匯進(jìn)行記錄。

第五條電子病歷的保管與備份1.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，保證數(shù)據(jù)的安全可靠。

2.電子病歷的保管期限應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

3.電子病歷備份文件應(yīng)存放在安全可靠的地方，并進(jìn)行定期檢查和更新。

第六條電子病歷的查詢與使用1.醫(yī)務(wù)人員只能在經(jīng)過許可的情況下查詢和使用電子病歷，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。

2.電子病歷的查詢和使用應(yīng)保護(hù)病人隱私和個(gè)人信息的安全，禁止非授權(quán)人員進(jìn)行查詢和使用。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守專業(yè)道德和職業(yè)操守，不得泄露電子病歷中的病人隱私信息。

第三章電子病歷應(yīng)用第七條電子病歷的應(yīng)用范圍1.電子病歷應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部全部科室和部門得到廣泛應(yīng)用。

2.電子病歷可用于病人診斷治療、醫(yī)務(wù)人員溝通協(xié)作、病例研究和質(zhì)量評(píng)審等方面。

第八條電子病歷的合法使用1.醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時(shí)必需遵守法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。

2.電子病歷的使用應(yīng)符合病人知情同意和隱私保護(hù)的要求。

醫(yī)院護(hù)理電子病歷管理制度.docx

醫(yī)院護(hù)理電子病歷管理制度
一、電子護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

二、使用電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別。

使用電子協(xié)同簽名或醫(yī)院分配工號(hào)和個(gè)人密碼登錄，應(yīng)當(dāng)妥善保管登錄信息，嚴(yán)禁泄漏給他人或使用他人帳號(hào)。

三、電子護(hù)理文書采取統(tǒng)一設(shè)定好的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。

四、護(hù)士使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理文書書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

記錄內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、動(dòng)態(tài)連續(xù)，體現(xiàn)實(shí)時(shí)性。

搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)，由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

五、護(hù)理文書采用24小時(shí)制記錄，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期（公歷）和時(shí)間具體到分鐘。

護(hù)理文書使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

六、修改住院電子病歷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存修改痕跡。

病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，修改保留修改人信息、修改時(shí)間和修改痕跡。

相關(guān)審批文件一并隨病案歸檔。

七、打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容
應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致。

打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)、內(nèi)容完整, 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

八、電子護(hù)理文書歸檔前需經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)/質(zhì)控護(hù)士審閱，打印完整交病案室存檔。

電子病歷管理制度模板

一、總則第一條為規(guī)范本醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的使用與管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本制度。

第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科室、部門、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者及來訪者。

第三條本制度遵循以下原則：1. 合法、合規(guī)、安全、保密；2. 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；3. 及時(shí)、高效、便捷；4. 責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲分明。

二、電子病歷的定義與分類第四條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料。

第五條電子病歷分為以下幾類：1. 住院病歷；2. 門（急）診病歷；3. 病歷首頁；4. 病歷正文；5. 輔助檢查資料；6. 護(hù)理記錄。

三、電子病歷的建立與管理第六條電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、診療過程、檢查結(jié)果等信息；2. 電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)符合國家、行業(yè)和本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范要求；3. 電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)確保病歷內(nèi)容的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

第七條電子病歷的管理應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 電子病歷的存儲(chǔ)、使用、修改、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)，應(yīng)確保信息安全；2. 電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)由原記錄人進(jìn)行，修改原因、時(shí)間、內(nèi)容等信息應(yīng)予以記錄；3. 電子病歷的歸檔、備份、銷毀等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照國家、行業(yè)和本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范要求執(zhí)行。

四、電子病歷的使用與查閱第八條電子病歷的使用應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性；2. 醫(yī)務(wù)人員在查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)遵循保密原則，未經(jīng)患者同意，不得泄露病歷內(nèi)容；3. 醫(yī)務(wù)人員在查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷信息的準(zhǔn)確性，如有疑問，應(yīng)及時(shí)核實(shí)。

第九條電子病歷的查閱應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 患者及其法定代理人有權(quán)查閱本人電子病歷；2. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照患者的要求，提供相應(yīng)的電子病歷信息；3. 醫(yī)務(wù)人員在提供電子病歷信息時(shí)，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

電子病歷管理制度

電子病歷管理制度在快速變化和不斷變革的今天，很多場(chǎng)合都離不了制度，制度一經(jīng)制定頒布，就對(duì)某一崗位上的或從事某一項(xiàng)工作的人員有約束作用，是他們行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)。

大家知道制度的格式嗎？下面是小編精心為大家整理的電子病歷管理制度，如果對(duì)您有一些參考與幫助，請(qǐng)分享給最好的朋友。

電子病歷管理制度篇一（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。

除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。

如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

電子病歷的優(yōu)點(diǎn)和不足篇二電子病歷(EMR)是一種資源，是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。

是醫(yī)務(wù)職員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的最可觀的資料，并進(jìn)行整理、分析、回納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。

人民醫(yī)院電子病歷管理制度

一、目的為規(guī)范人民醫(yī)院電子病歷的使用和管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，特制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于人民醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)技人員、管理人員、患者及家屬。

三、定義1. 電子病歷：指以電子形式存儲(chǔ)、處理、傳輸和展示的病歷資料。

2. 病歷管理員：負(fù)責(zé)電子病歷的收集、整理、存儲(chǔ)、備份、恢復(fù)和保密等工作。

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指人民醫(yī)院。

四、電子病歷管理要求1. 電子病歷的建立（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療過程中及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者信息、診斷、治療、護(hù)理等病歷資料。

（2）電子病歷應(yīng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求進(jìn)行格式化、結(jié)構(gòu)化處理。

2. 電子病歷的修改（1）醫(yī)務(wù)人員在修改電子病歷時(shí)，應(yīng)確保修改內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

（2）修改電子病歷應(yīng)經(jīng)原記錄者確認(rèn)，并注明修改日期、修改人及修改原因。

3. 電子病歷的使用（1）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)充分利用電子病歷，提高診療效率。

（2）電子病歷應(yīng)僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用，不得外泄。

4. 電子病歷的存儲(chǔ)（1）電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全、可靠的存儲(chǔ)設(shè)備上，確保數(shù)據(jù)安全。

（2）電子病歷應(yīng)定期備份，并按照國家規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)。

5. 電子病歷的傳輸（1）電子病歷傳輸應(yīng)采用加密、安全的方式進(jìn)行。

（2）傳輸過程中，應(yīng)確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、不被篡改。

6. 電子病歷的質(zhì)控（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷質(zhì)控制度，對(duì)電子病歷的書寫、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控。

（2）質(zhì)控內(nèi)容包括病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。

7. 電子病歷的安全等級(jí)保護(hù)（1）電子病歷應(yīng)按照國家信息安全等級(jí)保護(hù)要求進(jìn)行安全等級(jí)保護(hù)。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷安全等級(jí)保護(hù)方案，落實(shí)安全責(zé)任。

五、責(zé)任與獎(jiǎng)懲1. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，確保電子病歷的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷管理情況進(jìn)行檢查，對(duì)違反本制度的行為進(jìn)行處罰。

3. 醫(yī)務(wù)人員因違反本制度導(dǎo)致電子病歷質(zhì)量問題的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

電子病歷管理制度

電子病歷管理制度為規(guī)范我院電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）的應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。

一、電子病歷的要求（一）規(guī)范唯一患者身份標(biāo)識(shí)規(guī)范電子病歷唯一患者身份標(biāo)識(shí)（身份證號(hào)碼），以確?；颊呋拘畔⒑歪t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性和完整性。

（二）電子病歷的內(nèi)容門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括病歷首頁（手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄（包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)患溝通記錄、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單等。

（三）身份識(shí)別和操作痕跡的可追溯性對(duì)每位臨床醫(yī)生、護(hù)士、病歷質(zhì)量監(jiān)管人員以及信息技術(shù)人員進(jìn)行身份識(shí)別，對(duì)歷次操作均保存痕跡，標(biāo)記操作內(nèi)容、操作時(shí)間和操作人員信息，保證可查詢、可追溯。

（四）設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（包括未取得執(zhí)業(yè)資格的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員）記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由本院具有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。

同時(shí)設(shè)置電子病歷的歸檔狀態(tài)，按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，按規(guī)定時(shí)限將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

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醫(yī)院電子病歷管理制度
1.目的：規(guī)范使用電子病歷的行為，使電子病歷的使用符合國家法規(guī)和JC1標(biāo)準(zhǔn)。

2.范圍：醫(yī)院科室/部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。

3.定義
3.1醫(yī)療文書：醫(yī)院工作人員記錄并存入患者病案的各類文書，包括醫(yī)生、護(hù)士書寫的各種記錄、輔助檢查科室人員發(fā)出的檢查報(bào)告、各種知情同意書、麻醉師及其他治療人員書寫的各種記錄。

3.2電子病歷：使用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立、儲(chǔ)存、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療文書。

電子病歷包括傳統(tǒng)病案的所有信息，并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病案的全部功能。

電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。

4.權(quán)責(zé)：無。

5.制度內(nèi)容
5.1電子病歷管理應(yīng)用范圍：本制度包括對(duì)門診、急診和住院患者的醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)電子病歷的管理規(guī)定。

員工在進(jìn)行系統(tǒng)登錄、醫(yī)療電子文件撰寫、保存、修改、審核、打印、歸檔、調(diào)閱時(shí)必須遵守。

5.2電子病歷使用培訓(xùn)
5.2.1由醫(yī)學(xué)工程與信息部負(fù)責(zé)員工使用電子病歷的培訓(xùn)。

5.2.2員工培訓(xùn)考核合格后方可使用電子病歷。

5.3電子病歷系統(tǒng)
5.3.1系統(tǒng)登錄
5.3.1.1電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份識(shí)別（工號(hào)），并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

5.3.1.2醫(yī)護(hù)人員采用身份標(biāo)識(shí)（工號(hào)）登錄電子病歷系統(tǒng)，完成各項(xiàng)記錄等操作并子以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名。

5.3.1.3系統(tǒng)賬號(hào)管理按照《信息安全制度》中用戶權(quán)限及密碼管理的規(guī)定執(zhí)行。

5.3.2錄入：為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

5.3.2.1電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

5.3.2.2電子病歷錄入必須使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。

5.3.3時(shí)間
5.3.3.1在電子病歷中書寫的所有記錄必須記錄真實(shí)時(shí)間，時(shí)間記錄必須準(zhǔn)確記錄到分。

5.3.3.2醫(yī)療護(hù)理記錄及其他記錄必須按要求在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不允許提前書寫或過期補(bǔ)寫。

5.3.3.3醫(yī)囑的下達(dá)時(shí)間系統(tǒng)生成后不準(zhǔn)修改。

5.3.4 打印
5.3.4.1醫(yī)療文件都必須打印，按照手寫病歷的管理要求打印并歸檔保存。

5.3.4.2需要患者家屬簽名的醫(yī)療文件都要及時(shí)打印出來讓患者家屬簽名。

5.3.4.3打印出來的知情同意書如果內(nèi)容需要增加時(shí)，可在電子病歷中增加內(nèi)容重新打印后再簽名。

如果用手寫增加了知情同意條款的，手寫條款必須有患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的簽名。

5.3.4.4出現(xiàn)并發(fā)癥或醫(yī)療意外的患者、發(fā)生醫(yī)療投訴患者、其電子病歷必須立即打印并簽名。

5.3.4.5打印電子病歷必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的電子病歷內(nèi)容一致。

5.3.4.6嚴(yán)禁任何人對(duì)電子病歷進(jìn)行違規(guī)復(fù)制修改后打印。

5.3.5簽名
5.3.5.1電子病歷打印出來后必須簽名。

5.3.5.2各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)把電子病歷質(zhì)量關(guān)，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求，對(duì)電子病歷進(jìn)行審核并簽名。

5.3.6歸檔：電子打印的病歷在患者出院后7天內(nèi)歸檔。

5.3.7調(diào)閱
5.3.1電子病歷的調(diào)閱僅限于為患者提供直接服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療質(zhì)量的管理人員。

5.3.7.2電子病歷僅供我院內(nèi)部人員使用，對(duì)
外提供的病歷只能是打印的紙質(zhì)病歷，并且要按要求簽名。

5.3.7.3打印的電子病歷歸檔、借閱、復(fù)印按《病歷管理制度》執(zhí)行。

5.3.7.4輔助科室為患者出具檢查報(bào)告時(shí)根據(jù)授權(quán)獲得患者電子病歷的調(diào)閱權(quán)。

5.3.8保存規(guī)定
5.3.8.1門（急）診電子病歷由我院保管，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

5.3.8.2數(shù)據(jù)保存和備份方式按照《信息安全制度》執(zhí)行。

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