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1、 宜賓市翠屏區(qū)宜賓市翠屏區(qū) 八中八中 學(xué)校（幼兒園）師生健康卡學(xué)校（幼兒園）師生健康卡 本人姓名本人姓名 年齡年齡 性別性別 現(xiàn)就讀（工作）學(xué)現(xiàn)就讀（工作）學(xué)校（幼兒園）校（幼兒園）聯(lián)系方式聯(lián)系方式 工作崗位工作崗位(或班級(jí)或班級(jí))家庭住址家庭住址 本人近本人近 14 14 天身體天身體狀況狀況 健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：本人每天兩次本人每天兩次（早、晚）體溫測(cè)（早、晚）體溫測(cè)試情況試情況 2.142.14 上午上午 下午下午 2.152.15 上午上午 下午下午 2.162.16 上午上午 下午

2、下午 2.172.17 上午上午 下午下午 2.182.18 上午上午 下午下午 2.192.19 上午上午 下午下午 2.202.20 上午上午 下午下午 2.212.21 上午上午 下午下午 2.222.22 上午上午 下午下午 2.232.23 上午上午 下午下午 2.242.24 上午上午 下午下午 2.252.25 上午上午 下午下午 2.262.26 上午上午 下午下午 2.272.27 上午上午 下午下午 2.282.28 上午上午 下午下午 共同居住的家庭成共同居住的家庭成員身體健康狀況員身體健康狀況 配偶（姓名）：配偶（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他

3、情況簡(jiǎn)要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：父親（姓名）：父親（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：母親（姓名）：母親（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：子女（姓名）：子女（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：子女（姓名）：子女（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢

4、（）其他情況簡(jiǎn)要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：本人假期是否去本人假期是否去過(guò)疫情高發(fā)區(qū)過(guò)疫情高發(fā)區(qū) 是（）否（）是（）否（）教職工本人簽字教職工本人簽字 本人是否接觸過(guò)本人是否接觸過(guò)疫情高發(fā)區(qū)人員疫情高發(fā)區(qū)人員 是（）否（）是（）否（）本人是否與確診本人是否與確診病例或疑似病例有病例或疑似病例有接觸接觸 是（）否（）是（）否（）學(xué)生（幼兒）家長(zhǎng)學(xué)生（幼兒）家長(zhǎng) （監(jiān)護(hù)人（監(jiān)護(hù)人簽字）簽字）是否被當(dāng)?shù)丶部厥欠癖划?dāng)?shù)丶部夭块T或社區(qū)要求隔部門或社區(qū)要求隔離離 是（）否（）是（）否（）若本人被當(dāng)?shù)厣缛舯救吮划?dāng)?shù)厣鐓^(qū)或疾控部門要求區(qū)或疾控部門要求隔離，現(xiàn)是否達(dá)到隔離

5、，現(xiàn)是否達(dá)到解除隔離觀察條件解除隔離觀察條件 已達(dá)到解除隔離條件（已達(dá)到解除隔離條件（）未達(dá)到解除隔離條件（）未達(dá)到解除隔離條件（）當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）：當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）：年 月 日 備注備注：1.1.本表一式兩份，教職員工和學(xué)生（幼兒）各一份，返校時(shí)提交學(xué)校審核，學(xué)校每日收集師生健康信息后逐一錄入登記一份備查。本表一式兩份，教職員工和學(xué)生（幼兒）各一份，返校時(shí)提交學(xué)校審核，學(xué)校每日收集師生健康信息后逐一錄入登記一份備查。2.2.師生返校（園）師生返校（園）前每天體溫測(cè)試情況從前每天體溫測(cè)試情況從 2 2 月月 1414 日起開始登記，其余請(qǐng)依次填寫記錄。日起開始登記，其余請(qǐng)依次填寫記錄。3.3.健康卡應(yīng)由教職員工本人、家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字確認(rèn)。健康卡應(yīng)由教職員工本人、家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字確認(rèn)。

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