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1、學(xué)生健康卡（暑假版）學(xué)生健康卡（暑假版）學(xué)校名稱：填報日期：姓名性別籍貫班級聯(lián)系電話身份證號現(xiàn)住址暑假期間有無外出無外出最近一次何時返回本市有外出月日至月日至外出及返回時乘坐何種交通工具（列車班次、航班、自駕車大致途徑路線）外出返回目前，本人身體健康狀況？健康，無癥狀發(fā)熱（37.3 度以上） 干咳氣促乏力其他癥狀本人有無開展過新冠肺炎核酸檢測？如有檢測，結(jié)果如何？有無陰性陽性檢測日期近 14 天內(nèi)，家庭成員有無出現(xiàn)以下情況？發(fā)熱（37.3 度以上） 干咳氣促乏力以上都無近 14 天內(nèi)，本人及家庭成員是否到過中高風(fēng)險疫情地區(qū)（或境外）？有沒有近 14 天內(nèi)，本人及家庭成員是否接觸過中高風(fēng)險疫情地

2、區(qū)（或境外）來人？有沒有近 14 天內(nèi)，本人及家庭成員是否接觸過新冠肺炎確診或疑似病人（含無癥狀感染者）？有沒有本人鄭重承諾： 以上情況屬實， 不存在任何隱瞞的情況。 如有不實， 本人愿意承擔(dān)因隱瞞造成相關(guān)后果的責(zé)任。如我的小孩在校期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等身體不適情況需要隔離醫(yī)學(xué)觀察、送醫(yī)治療等應(yīng)急措施，我同意學(xué)校采取相應(yīng)措施，并及時到校處置。家長（監(jiān)護人）簽名：備注備注：1.此表于開學(xué)第一天提交給班主任老師；2.“近 14 天”是指開學(xué)的前一天起，往前計算 14 天；3.如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等情況，需身體康復(fù)后攜醫(yī)院康復(fù)證明方可申請返校；4.如從中高風(fēng)險疫情地區(qū)或境外返惠，需及時向社區(qū)（村）報告，并按要求進行醫(yī)學(xué)觀察，期滿后且身體健康方可申請返校；5.如暑假期間有跨市、跨省外出，請準(zhǔn)備好返惠的車票、機票等備查。

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