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開學(xué)返校學(xué)生健康申報(bào)卡及承諾書.docx

來源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2025年04月25日 15:16

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1、開學(xué)返校學(xué)生健康申報(bào)卡及承諾書(學(xué)生用表)同學(xué)你好!為有效防控新冠肺炎疫情,確保你和他人的健康,請(qǐng)如實(shí)填報(bào)你近期的健康狀況,非常感謝!一、一般情況姓名:                      性別:           聯(lián)系電話:                       出生日期:      

2、;  年      月      日      身份證號(hào):                                現(xiàn)住址:        省        市        縣(區(qū))    

3、   鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)        村(小區(qū))所在學(xué)院及班級(jí):                                                            二、流行病學(xué)史兩周內(nèi),你是否有以下情況(在符合的選項(xiàng)處打表

4、示,下同)1.到過疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū):                                      是    否2.接觸過來自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀患者:              是    否3.周圍2人及以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀:       &

5、nbsp;                是    否4.接觸過新冠肺炎的確診患者或疑似患者:                        是    否5.國外旅居史或接觸國外回國人員:                         &

6、nbsp;    是    否6. 本人出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀:                                 是    否如有本人、家人、同住人員出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者,請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系、診治情況及最后接觸時(shí)間等:                   &nbs

7、p;                                  健康承諾書本人承諾:1返校前14天身體健康,無發(fā)熱、胸悶、乏力、干咳等癥狀,并持有防疫健康信息碼。2返校前14天未接觸確診或疑似新冠肺炎患者。3返校前14天無疫情防控重點(diǎn)地區(qū)旅居經(jīng)歷,未密切接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)返鄉(xiāng)人員。4返校前14天無國(境)外旅居史或未接觸過國(境)外人員。5. 申報(bào)卡所有申報(bào)填寫內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。如有虛假瞞報(bào),導(dǎo)致傳染病傳播、流行,給他人人身、財(cái)產(chǎn)造成損害的,本人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。承諾人(學(xué)生)簽名:                   家長簽名:                 日期:         年       月       日備注:此申報(bào)卡及承諾書需雙面打印,手寫簽名。若因客觀原因不具備打印條件,可雙面抄寫該表并簽字。

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與祿長風(fēng)

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