廣西師范大學(xué)附屬中學(xué)新生健康卡及安全承諾書

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廣西師范大學(xué)附屬中學(xué)新生健康卡及安全承諾書姓名性別男/女年級(jí)/班級(jí)家庭詳細(xì)住址家長(zhǎng)聯(lián)系電話假期是否前往疫情中高是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)身體健康狀況記錄日期當(dāng)日所在地體溫健康情況其他癥狀例2021年8月x日例桂林市XX區(qū)例

36.7例正常例無(wú)2021年8月7日2021年8月8日2021年8月9日2021年8月10日2021年8月11日2021年8月12日2021年8月13日2021年8月14日2021年8月15日2021年8月16日2021年8月17日2021年8月18日2021年8月19日2021年8月20日本人承諾我已知曉學(xué)校發(fā)布的防疫要求，并嚴(yán)格按照相關(guān)要求執(zhí)行我將如實(shí)填寫健康卡，保證所填信息真實(shí)、準(zhǔn)確如因隱瞞病情及接觸史、離桂史引起影響公共安全的后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，安全承諾自愿接受《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁本人簽字:家長(zhǎng)簽字:。

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