[心理健康C證申請表填寫

申請編號： 浙江省中小學(xué)心理健康教育教師 上崗資格證書·申請表 申請人： 工作單位： 申請日期： 2016.11.20 申請類別： C級資格證書 浙江省中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)中心編制 浙江省中小學(xué)心理健康教育教師 上崗資格證書申請表填寫說明 一、崗位職責(zé) 持有C級資格證書的教師可以應(yīng)聘我省中小學(xué)心理健康教育教師崗位，可以單獨從事心理輔導(dǎo)課的教學(xué)，并且可以在A證教師的指導(dǎo)下進入學(xué)校輔導(dǎo)室從事個別輔導(dǎo)的實習(xí)工作。 二、申請條件 1、持有教師資格證； 2、獲得C級資格證書培訓(xùn)合格證或省自考委頒發(fā)的《心理健康教育基礎(chǔ)知識培訓(xùn)合格證書》。 三、申請程序 1、申請人從省教科院網(wǎng)站下載C級資格證書申請表，填寫完畢，交區(qū)、縣中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)中心初審； 2、由區(qū)、縣指導(dǎo)中心填寫審查意見，匯總交市指導(dǎo)中心復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后由市指導(dǎo)中心統(tǒng)一向省指導(dǎo)中心提出資格認(rèn)證申請； 3、省指導(dǎo)中心根據(jù)市指導(dǎo)中心的申請，委托“浙江省學(xué)校心理健康教育專業(yè)指導(dǎo)委員會”負(fù)責(zé)對各市申請教師進行資格認(rèn)證； 4、省指導(dǎo)中心根據(jù)“浙江省學(xué)校心理健康教育專業(yè)指導(dǎo)委員會”的認(rèn)證意見，核發(fā)C級資格證書。 四、免試條件 1、已獲得心理學(xué)、教育學(xué)本科或?qū)？莆膽{者申請C級資格證書可免于培訓(xùn)考核，直接申請資格認(rèn)證； 2、獲得心理學(xué)、教育學(xué)本科或?qū)？莆膽{、心理輔導(dǎo)課累計超過20課時且有市級三等獎以上心理健康教育成果獲獎?wù)呖擅庠嚿暾圕級資格證書。 五、填表須知 1、請用黑/藍墨水鋼筆據(jù)實填寫，字跡端正清楚。 2、本表應(yīng)填寫一式三份，縣、市、省指導(dǎo)中心各留一份，可按同樣規(guī)格復(fù)印。 3、請?zhí)峁┍救私诿撁卑肷碚娑鐦?biāo)準(zhǔn)照四張，三張照片分別粘貼在三份表格上，一張用于證書制作，背面請寫上姓名和單位。 4、請將所提供的復(fù)印件按表格中“復(fù)印件清單”的順序依次編號排好，固定在本申請表的最后面。 5、應(yīng)遞交的復(fù)印件參見附錄。姓 名 性別男出生年月1982.06本人近期 脫帽二寸 半身照片現(xiàn)任 職務(wù)教師現(xiàn)任 職稱一級教師已獲 學(xué)位學(xué)士工作 單位龍游縣第三中學(xué)通信 地址龍游縣郵編324400聯(lián)系 電話Email最高學(xué)歷本科畢業(yè)學(xué)校上饒師范學(xué)院所學(xué) 專業(yè)化學(xué)心理健康教育培訓(xùn)情況時 間專業(yè)（課程）舉辦單位2016.11.10—11.16新課程下的教師專業(yè)素養(yǎng)、心理輔導(dǎo)課堂觀摩衢州市教育培訓(xùn)中心—如何上好一節(jié)心理輔導(dǎo)課 我對學(xué)校心理健康教育的思考衢州市教育培訓(xùn)中心—怎樣才算是一節(jié)好的心理健康課 上好心理健康課的技巧衢州市教育培訓(xùn)中心—快樂心理學(xué) 個案輔導(dǎo)衢州市教育培訓(xùn)中心—團隊輔導(dǎo) 心里危機干預(yù)衢州市教育培訓(xùn)中心—班級輔導(dǎo)新思路 如何交往衢州市教育培訓(xùn)中心本 人 簡 歷時 間工作單位所任職務(wù)工作內(nèi)容2005.08—2010.07常山縣三衢中學(xué)教師班主任、科學(xué)教學(xué)2010.08—2016.07龍游縣澤隨實驗學(xué)校教師班主任、科學(xué)教學(xué)2016.08—至今龍游縣第三中學(xué)教師班主任、科學(xué)教學(xué)——— 本 人 獲 獎 或 發(fā) 表 的 相 關(guān) 論 文時 間論 文 題 目主辦單位或雜志名稱獲獎級別與心理健康教有關(guān)的德育論文也可以填上 相 關(guān) 的 獎 勵 或 榮 譽 稱 號時 間名 稱主 辦 單 位備 注心 理 健 康 教 育 工 作 經(jīng) 歷 本人自工作至今始終擔(dān)任班主任職務(wù)，平時就能把心理健康教育全面滲透在學(xué)校教育的全過程中，在各項班級管理工作、學(xué)科教學(xué)中都注重對學(xué)生心理健康的引導(dǎo)教育，培養(yǎng)孩子開朗、合群、樂學(xué)、自助的獨立人格，幫助學(xué)生調(diào)節(jié)自我提高心理健康水平，增強發(fā)展自我的能力。 單位（蓋章） 2016 年 11 月 20 日是否申請免試《知識培訓(xùn)考核》 否申請理由無是否申請免試認(rèn)證否申請理由無 自我分析及申請的理由 請對自己的心理做一個簡要分析（包括性格、氣質(zhì)、

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