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申請編號：浙江省中小學心理健康教育教師上崗資格證書·申請表申請人：工作單位：申請日期：2016.11.20申請類別：C級資格證書浙江省中小學心理健康教育指導中心編制浙江省中小學心理健康教育教師上崗資格證書申請表填寫說明一、崗位職責持有C級資格證書的教師可以應聘我省中小學心理健康教育教師崗位，可以單獨從事心理輔導課的教學，并且可以在A證教師的指導下進入學校輔導室從事個別輔導的實習工作。二、申請條件1、持有教師資格證；2、獲得C級資格證書培訓合格證或省自考委頒發(fā)的《心理健康教育基礎知識培訓合格證書》。三、申請程序1、申請人從省教科院網(wǎng)站下載C級資格證書申請表，填寫完畢，交區(qū)、縣中小學心理健康教育指導中心初審；2、由區(qū)、縣指導中心填寫審查意見，匯總交市指導中心復審，復審通過后由市指導中心統(tǒng)一向省指導中心提出資格認證申請；3、省指導中心根據(jù)市指導中心的申請，委托“浙江省學校心理健康教育專業(yè)指導委員會”負責對各市申請教師進行資格認證；4、省指導中心根據(jù)“浙江省學校心理健康教育專業(yè)指導委員會”的認證意見，核發(fā)C級資格證書。四、免試條件1、已獲得心理學、教育學本科或?qū)？莆膽{者申請C級資格證書可免于培訓考核，直接申請資格認證；2、獲得心理學、教育學本科或?qū)？莆膽{、心理輔導課累計超過20課時且有市級三等獎以上心理健康教育成果獲獎者可免試申請C級資格證書。五、填表須知1、請用黑/藍墨水鋼筆據(jù)實填寫，字跡端正清楚。2、本表應填寫一式三份，縣、市、省指導中心各留一份，可按同樣規(guī)格復印。3、請?zhí)峁┍救私诿撁卑肷碚娑鐦藴收账膹?，三張照片分別粘貼在三份表格上，一張用于證書制作，背面請寫上姓名和單位。4、請將所提供的復印件按表格中“復印件清單”的順序依次編號排好，固定在本申請表的最后面。5、應遞交的復印件參見附錄。姓名性別男出生年月1982.06本人近期脫帽二寸半身照片現(xiàn)任職務教師現(xiàn)任職稱一級教師已獲學位學士工作單位龍游縣第三中學通信地址龍游縣郵編324400聯(lián)系電話Email最高學歷本科畢業(yè)學校上饒師范學院所學專業(yè)化學心理健康教育培訓情況時間專業(yè)（課程）舉辦單位2016.11.10—11.16新課程下的教師專業(yè)素養(yǎng)、心理輔導課堂觀摩衢州市教育培訓中心—如何上好一節(jié)心理輔導課我對學校心理健康教育的思考衢州市教育培訓中心—怎樣才算是一節(jié)好的心理健康課上好心理健康課的技巧衢州市教育培訓中心—快樂心理學個案輔導衢州市教育培訓中心—團隊輔導心里危機干預衢州市教育培訓中心—班級輔導新思路如何交往衢州市教育培訓中心本人簡歷時間工作單位所任職務工作內(nèi)容2005.08—2010.07常山縣三衢中學教師班主任、科學教學2010.08—2016.07龍游縣澤隨實驗學校教師班主任、科學教學2016.08—至今龍游縣第三中學教師班主任、科學教學———本人獲獎或發(fā)表的相關論文時間論文題目主辦單位或雜志名稱獲獎級別與心理健康教有關的德育論文也可以填上相關的獎勵或榮譽稱號時間名稱主辦單位備注心理健康教育工作經(jīng)歷本人自工作至今始終擔任班主任職務，平時就能把心理健康教育全面滲透在學校教育的全過程中，在各項班級管理工作、學科教學中都注重對學生心理健康的引導教育，培養(yǎng)孩子開朗、合群、樂學、自助的獨立人格，幫助學生調(diào)節(jié)自我提高心理健康水平，增強發(fā)展自我的能力。單位（蓋章）2016年11月20日是否申請免試《知識培訓考核》否申請理由無是否申請免試認證否申請理由無自我分析及申請的理由請對自己的心理

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