學(xué)院學(xué)生心理健康狀況月報(bào)表.doc
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學(xué)院學(xué)生心理健康狀況月報(bào)表 學(xué)院名稱(蓋章): 填表人: 副書記簽字: 填表時(shí)間:2010年 9 月14 日 姓名年 級(jí) 主 要 表 現(xiàn)問題 持續(xù)時(shí)間是否影響 正常的 學(xué)習(xí)生活處理方式、結(jié)果學(xué)習(xí) 困難適應(yīng) 困難人際 交往戀愛 與性網(wǎng)絡(luò) 成癮情緒問題其他(請(qǐng)注明)備注: 本報(bào)表每月上報(bào)一次(月底),有嚴(yán)重心理危機(jī)的請(qǐng)及時(shí)與心理教育與咨詢中心聯(lián)系。 此表由學(xué)院負(fù)責(zé)心理健康工作的學(xué)工老師填寫(打勾或在表格內(nèi)注明),主管學(xué)生工作的副書記審核簽名。 此表可復(fù)制。 湘潭大學(xué)心理教育與咨詢中心 學(xué)院學(xué)生心理健康狀況月報(bào)表 學(xué)院名稱(蓋章): 填表人: 填表時(shí)間: 年 月 日 姓名年 級(jí) 主 要 表 現(xiàn)問題 持續(xù)時(shí)間是否影響 正常的 學(xué)習(xí)生活處理方式、結(jié)果學(xué)習(xí) 困難適應(yīng) 困難人際 交往戀愛 與性網(wǎng)絡(luò) 成癮情緒問題其他(請(qǐng)注明)備注: 1.本報(bào)表每個(gè)單周的星期五上報(bào)一次,有嚴(yán)重心理危機(jī)的請(qǐng)及時(shí)與心理教育與咨詢中心聯(lián)系。 2、此表由負(fù)責(zé)心理健康工作的學(xué)生填寫(打勾或在表格內(nèi)注明),請(qǐng)務(wù)必做好保密工作
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