1、班級(jí)學(xué)生心理健康狀況報(bào)告表學(xué)院： 填報(bào)人： 填報(bào)日期： 年 月 日班級(jí)輔導(dǎo)員班級(jí)人數(shù)總數(shù)： 男： 女： 1、學(xué)習(xí)情況：成果、不足、學(xué)習(xí)氛圍如何、影響學(xué)習(xí)的因素；2、生活狀況：是否有規(guī)律、生活習(xí)慣、生活狀態(tài)積極或消極、如何更好；3、人際關(guān)系：人際關(guān)系是否和諧、有何不和諧因素、計(jì)劃如何解決不和諧問(wèn)題；4、情感交流：同學(xué)中出現(xiàn)的情感問(wèn)題、能否自我調(diào)節(jié)、是否需要他人幫助；5、娛樂(lè)導(dǎo)向：班級(jí)同學(xué)主要娛樂(lè)活動(dòng)及項(xiàng)目；綜合評(píng)價(jià)：班級(jí)心理健康總體情況：優(yōu)（ ）；良（ ）；中（ ）；差（ ）本周內(nèi)班級(jí)發(fā)生的重大事件，需關(guān)注的普遍問(wèn)題：本周內(nèi)個(gè)別(特殊)同學(xué)情況描述（問(wèn)題及產(chǎn)生原因）：針對(duì)以上出現(xiàn)的問(wèn)題，你的解決

2、方案及實(shí)施成果：本周班級(jí)開(kāi)展心理健康教育活動(dòng)情況及感想工作建議：備注：說(shuō)明：（1）班級(jí)心理委員每周周末填寫此表交至學(xué)院心理健康教育負(fù)責(zé)人，學(xué)院每月月底將此表匯總，并將總表交至學(xué)校心理健康教育中心。（2）此表可根據(jù)內(nèi)容擴(kuò)展。附：需重點(diǎn)關(guān)注的十二類學(xué)生1.遭遇突發(fā)事件而出現(xiàn)心理或行為異常的學(xué)生，如家庭發(fā)生重大變故、遭遇性危機(jī)、受到自然或社會(huì)意外刺激的學(xué)生。2.患有嚴(yán)重心理疾病，如患有抑郁癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、癔癥、焦慮癥、精神分裂癥、情感性精神病等疾病的學(xué)生。3.既往有自殺未遂史或家族中有自殺者的學(xué)生。4.身體患有嚴(yán)重疾病、個(gè)人很痛苦、治療周期長(zhǎng)的學(xué)生。5.學(xué)習(xí)壓力過(guò)大、學(xué)習(xí)困難而出現(xiàn)心理異常的學(xué)生。6.個(gè)人感情受挫后出現(xiàn)心理或行為異常的學(xué)生。7.人際關(guān)系失調(diào)后出現(xiàn)心理或行為異常的學(xué)生。8.性格過(guò)于內(nèi)向、孤僻、缺乏社會(huì)支持的學(xué)生。9.嚴(yán)重環(huán)境適應(yīng)不良導(dǎo)致心理或行為異常的學(xué)生。10.家境貧困、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、深感自卑的學(xué)生。11.由于身邊的同學(xué)出現(xiàn)個(gè)體危機(jī)狀況而受到影響，產(chǎn)生恐慌、擔(dān)心、焦慮、困擾的學(xué)生。12.其他有情緒困擾、行為異常

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