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學(xué)生心理健康檔案(完整版).doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年04月30日 10:23

上傳人：ajiaxiya018 文檔編號：4803853 上傳時間：2020-10-19 格式：DOC 頁數(shù)：4 大?。?18.50KB

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1、高力房鎮(zhèn)中心小學(xué) 年班學(xué)生心理健康匯總表檔案號學(xué)生姓名性別家庭類型關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估備注注：家庭類型：核心單親離異留守。關(guān)注程度評估：一般關(guān)注重點關(guān)注跟蹤關(guān)注。學(xué)生心理健康檔案表基本情況姓名性別出生年月近期免冠小2寸照片班級民族政治面貌籍貫現(xiàn)寄住地址性格愛好特長Emall（或QQ號）是否獨生子女個人身體狀況血型健康狀況生理缺陷既往病史身體發(fā)育身高： CM，身高偏低正常體重： KG，體重偏瘦正常偏胖家庭狀況家庭人口宗教信仰家庭住址父親年齡職業(yè)文化程度母親年齡職業(yè)文化程度家庭其他成員情況說明經(jīng)濟狀況（家庭年收入）萬元家庭類型核心 / 單親 / 離異 / 留守居住

2、環(huán)境較好 / 一般 / 差家庭氣氛較好 / 一般 / 差學(xué)習(xí)生活狀況選項下打很好較好一般較差很差學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動班干部鍛煉各項獲獎人際關(guān)系狀況與父母家人與老師關(guān)系與同學(xué)關(guān)系成長經(jīng)歷失敗經(jīng)歷個人成長（學(xué)習(xí)及生活）中遇到的困惑與煩惱關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估一般關(guān)注 / 重點關(guān)注 / 跟蹤關(guān)注備注：1. 學(xué)生要客觀、如實填寫個人資料。 2. 學(xué)生心理健康檔案要嚴(yán)格保密，不得帶出咨詢室，不得復(fù)印。非專職心理輔導(dǎo)老師不得查看本資料。 3. “關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估”一欄由專職心理輔導(dǎo)老師填寫。學(xué)生心理健康檔案表填表說明（樣表）：基本情況姓名如實填寫

3、性別男女出生年月2002年7月近期免冠小2寸照片班級701民族漢政治面貌團員群眾籍貫河北省清河縣現(xiàn)寄住地址清河縣王官莊鎮(zhèn)小屯村性格內(nèi)向外向愛好特長如實填寫Emall（或QQ號）必填項是否獨生子女是否個人身體狀況血型見 - 1健康狀況見 - 2生理缺陷如實填寫既往病史如實填寫身體發(fā)育狀況如實填寫家庭狀況家庭人口如實填寫宗教信仰佛伊斯蘭基督教家庭住址清河縣王官莊鎮(zhèn)孫洼村父親如實填寫年齡歲職業(yè)經(jīng)商打工文化程度初中高中母親如實填寫年齡歲職業(yè)上班務(wù)農(nóng)文化程度中專大專家庭其他成員情況說明爺爺、奶奶、兄弟姐妹共幾人。經(jīng)濟狀況（家庭年收入）如實填寫萬元家庭類型核心 /

4、單親 / 離異 / 留守居住環(huán)境較好 / 一般 / 差家庭氣氛較好 / 一般 / 差學(xué)習(xí)生活狀況選項下打很好較好一般較差很差學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動班干部鍛煉各項獲獎人際關(guān)系狀況與父母家人與老師關(guān)系與同學(xué)關(guān)系成長經(jīng)歷難忘、鼓勵、自信、進步的一件事失敗經(jīng)歷難忘、消極、造成陰影的一件事個人成長（學(xué)習(xí)及生活）中遇到的困惑與煩惱見 - 3關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估（班主任整理后在相應(yīng)處打“”）一般關(guān)注 / 重點關(guān)注 / 跟蹤關(guān)注注： 1血型：O型A型B型AB型。 2.健康狀況：根據(jù)本人具體情況填寫“健康”、“一般”或“較差”；有嚴(yán)重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實簡要填寫在“生理缺陷”或“既往病史”一欄中。 3.困惑與煩惱：如：1、“學(xué)習(xí)很努力，成績不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人際關(guān)系緊張”；4、“沒有知心朋友”；5、“父母有時批評或罵自己，整天嘮叨個不?！?；6、“無緣無故被被人取笑欺負(fù)”；7、“身為班干部，管那些有錯的同學(xué)，有時他們不但不聽還說三道四”；8、“犯了錯誤，有時父母不耐心的開導(dǎo)批評，非打即罵；9、同學(xué)不尊重自己，給自己起綽號”；10、其他。

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