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學(xué)生健康檔案表.doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年04月07日 09:05

學(xué)生健康檔案卡家庭電話：班級___________姓名父親姓名手機(jī)號碼：月日母親姓名：手機(jī)號碼：其它聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)系電話： __ __ __ _ 學(xué) 性別____ 民族_____ 年生出生年月日：基身分證號碼：_________________________ 本籍貫：資通訊地址：__________________________________ 料 _ 家長是否與學(xué)生同住一處，請?jiān)凇啊酢?內(nèi)打√: □是 □否一、你現(xiàn)在的身體狀況如何？請?jiān)凇啊酢眱?nèi)打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大傷害 □特殊疾病疾病類別 □ 心臟病 □ 癲癇 □ 腎病 □ 腦炎 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃潰瘍 □ 糖尿病 □ 高血壓 □ 血友病 ?仍治療中 □ 輸血史 _____年____月___日 ?己痊愈 □ 哮喘病發(fā)生時間目前狀況學(xué) 生健康史二、你孩子 □ 貧血現(xiàn) 在或曾 □ 精神疾病有下列病 □ 結(jié)核病癥嗎？ □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它 ─ 請注明疾病名稱___________________ □ 手術(shù)史 ?仍治療中 _____年____月___日 ?己痊愈請?jiān)凇啊酢?內(nèi)打√。手術(shù)名稱：__________________________ □ 藥物或食物過敏史____________________ □ 過敏藥物及食物名稱：_________________ □ 殘障者請注明部位及級別：_______________________ 家長簽字：班主任簽字：注：檔案資料，認(rèn)真填寫；伴隨健康；嚴(yán)格保管，嚴(yán)禁泄密。

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