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學生健康檔案表.doc

來源：泰然健康網時間：2025年04月07日 09:05

學生健康檔案卡家庭電話：班級___________姓名父親姓名手機號碼：月日母親姓名：手機號碼：其它聯(lián)絡人：聯(lián)系電話： __ __ __ _ 學性別____ 民族_____ 年生出生年月日：基身分證號碼：_________________________ 本籍貫：資通訊地址：__________________________________ 料 _ 家長是否與學生同住一處，請在“□” 內打√: □是 □否一、你現在的身體狀況如何？請在“□”內打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大傷害 □特殊疾病疾病類別 □ 心臟病 □ 癲癇 □ 腎病 □ 腦炎 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃潰瘍 □ 糖尿病 □ 高血壓 □ 血友病 ?仍治療中 □ 輸血史 _____年____月___日 ?己痊愈 □ 哮喘病發(fā)生時間目前狀況學生健康史二、你孩子 □ 貧血現在或曾 □ 精神疾病有下列病 □ 結核病癥嗎？ □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它 ─ 請注明疾病名稱___________________ □ 手術史 ?仍治療中 _____年____月___日 ?己痊愈請在“□” 內打√。手術名稱：__________________________ □ 藥物或食物過敏史____________________ □ 過敏藥物及食物名稱：_________________ □ 殘障者請注明部位及級別：_______________________ 家長簽字：班主任簽字：注：檔案資料，認真填寫；伴隨健康；嚴格保管，嚴禁泄密。

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