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學(xué)生健康檔案卡 家庭電話: 班級___________姓名 父親姓名 手機(jī)號碼: 月 日 母親姓名: 手機(jī)號碼: 其它聯(lián)絡(luò)人: 聯(lián)系電話: __ __ __ _ 學(xué) 性別____ 民族_____ 年 生 出生年月日: 基 身分證號碼:_________________________ 本 籍貫: 資 通訊地址:__________________________________ 料 _ 家長是否與學(xué)生同住一處, 請?jiān)凇啊酢?內(nèi)打√: □是 □否 一、你現(xiàn)在的身體狀況如何?請?jiān)凇啊酢眱?nèi)打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大傷害 □特殊疾病 疾 病 類 別 □ 心臟病 □ 癲癇 □ 腎病 □ 腦炎 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃潰瘍 □ 糖尿病 □ 高血壓 □ 血友病 ?仍治療中 □ 輸血史 _____年____月___日 ?己痊愈 □ 哮喘病 發(fā)生時間 目前狀況 學(xué) 生 健 康 史 二、 你孩子 □ 貧血 現(xiàn) 在 或 曾 □ 精神疾病 有 下 列 病 □ 結(jié)核病 癥嗎? □ 肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚) □其它 ─ 請注明疾病名稱___________________ □ 手術(shù)史 ?仍治療中 _____年____月___日 ?己痊愈 請?jiān)凇啊酢?內(nèi)打√。 手術(shù)名稱:__________________________ □ 藥物或食物過敏史____________________ □ 過敏藥物及食物名稱:_________________ □ 殘障者請注明部位及級別:_______________________ 家長簽字: 班主任簽字: 注:檔案資料,認(rèn)真填寫;伴隨健康;嚴(yán)格保管,嚴(yán)禁泄密。
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