石門樓中學學生健康檔案表學生基本資料班級___________姓名性別____民族_____出生年月日: ___ 年月日身分證號碼:_________________________籍貫: 省___ 市_______縣通訊地址:___________________________________家庭電話: 父親姓名手機號碼: _母親姓名:手機號碼: __其它聯(lián)絡人:__聯(lián)系電話: __家長是否與學生同住一處,請在“□”內(nèi)打√:□是□否學生健康史一、你現(xiàn)在的身體狀況如何?請在“□”內(nèi)打√。□健康□重大疾病□重大傷害□特殊疾病二、你孩子現(xiàn)在或曾有下列病癥嗎?請在“□”內(nèi)打√。疾病類別發(fā)生時間目前狀況□心臟病□腎病□糖尿病□癲癇□腦炎□高血壓□貧血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□輸血史□結(jié)核病□胃潰瘍□哮喘病□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)□其它─請注明疾病名稱________________________年____月___日¨仍治療中¨己痊愈□手術(shù)史手術(shù)名稱:________________________________年____月___日¨仍治療中¨己痊愈□藥物或食物過敏史____________________□過敏藥物及食物名稱:_________________□殘障者請注明部位及級別:_______________________家長簽字:班主任簽字:石門樓中學學生健康檔案表學生基本資料班級___________姓名性別____民族_____出生年月日: ___ 年月日身分證號碼:_________________________籍貫: 省___ 市_______縣通訊地址:___________________________________家庭電話: 父親姓名:手機號碼: _母親姓名:手機號碼: __其它聯(lián)絡人:__聯(lián)系電話: __家長是否與學生同住一處,請在“□”內(nèi)打√:□是□否學生

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