本文作者：candy

起初不起眼的左肩疼痛，最后的發(fā)展卻出乎意料。

肋骨下方，血管、神經(jīng)在狹窄空間里縱橫交錯(cuò)。這里向來(lái)被視為手術(shù)領(lǐng)域的「禁地」，稍有不慎便是生死一線……

要在這里下刀、切除、救人，可想而知，這將是一場(chǎng)對(duì)外科醫(yī)生最高難度的考驗(yàn)。

一顆隱蔽的高難度炸彈

2024 年 7 月的一天，一名忐忑不安的患者敲開(kāi)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科范軍強(qiáng)教授的診室門(mén)。

這是一名 66 歲的男性患者。幾個(gè)月前，他偶然出現(xiàn)了左肩的疼痛，持續(xù)數(shù)月仍不見(jiàn)好，反而越發(fā)嚴(yán)重，逐漸出現(xiàn)輕微手麻的表現(xiàn)。

2024 年 5 月，因左肩疼痛遷延不愈，患者前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢驗(yàn)，結(jié)果卻如一記重錘：左上肺存在腫塊，最長(zhǎng)徑 82.3mm，邊界不清，需要進(jìn)一步檢查。

而 CT 及磁共振的結(jié)果進(jìn)一步指向了不好的可能：肺癌，且是一種比較特殊且罕見(jiàn)的肺癌類型——Pancoast 腫瘤。

「這種病，曾經(jīng)被稱為外科手術(shù)的『禁地』?！?/strong>范軍強(qiáng)教授是浙大二院胸外科領(lǐng)域的專家，一年超過(guò) 2400 臺(tái)手術(shù)量的他在各類肺癌診療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

在臨床上，肺癌更為耳熟能詳?shù)姆中屯遣±眍愋?，即非小?xì)胞肺癌（NSCLC）與小細(xì)胞肺癌（SCLC），非小細(xì)胞肺癌又可分為鱗癌、腺癌以及大細(xì)胞癌等等。

Pancoast 腫瘤（肺上溝瘤，superior sulcus tumor）按病理分型通常為 NSCLC，但它的獨(dú)特之處在于位置。

Pancoast 腫瘤生長(zhǎng)于肺尖與胸廓交界的「狹小要塞」——肺上溝區(qū)。這一位置堪稱「神經(jīng)血管走廊」，上方是鎖骨和第一肋骨，后方是脊柱和交感神經(jīng)鏈，外側(cè)則是支配上肢的臂叢神經(jīng)。腫瘤在此處悄然生長(zhǎng)，如同潛伏的刺客，逐步侵蝕周圍要害結(jié)構(gòu)。

Pancoast 腫瘤會(huì)導(dǎo)致一些特定的癥狀，比如肩背部疼痛、沿 C8、T1 及 T2 臂叢神經(jīng)干分布的上肢麻痹、Horner 綜合征（常表現(xiàn)為瞳孔縮小、同側(cè)眼瞼下垂、無(wú)汗等），這些特定癥狀也被稱為「Pancoast-Tobias 綜合征」。

自 1924 年被首次提出，目前數(shù)據(jù)顯示，Pancoast 腫瘤在肺癌占 3～5%，且傾向于遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。頗具迷惑性的臨床表現(xiàn)，加上復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，常常導(dǎo)致 Pancoast 腫瘤的診斷晚，手術(shù)難，總體生存率較低。

好消息是，這名患者的診斷還算及時(shí)，來(lái)就診時(shí)尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)壓迫癥狀。但病情的嚴(yán)峻仍然不容小覷：CT 顯示腫瘤已侵犯鎖骨，緊密靠近鎖骨下動(dòng)靜脈及頭臂靜脈。

該怎么治？

正面強(qiáng)攻，還是迂回作戰(zhàn)？

面對(duì)這顆扎根在生命要道的腫瘤，治療團(tuán)隊(duì)需要像拆彈專家般謹(jǐn)慎——既要徹底清除病變，又須保全神經(jīng)血管。

考慮到腫瘤巨大，鄰近血管及淋巴結(jié)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，范軍強(qiáng)團(tuán)隊(duì)首先為患者安排了一系列檢查，明確是否原發(fā)灶、有無(wú)轉(zhuǎn)移及腫瘤病理類型。

在進(jìn)行了 PET-CT、支氣管鏡及組織活檢等一系列檢查后，幸運(yùn)的是，這是顆單打獨(dú)斗的定時(shí)炸彈，還未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤分期初步考慮為 T4N0M0。

沒(méi)轉(zhuǎn)移，患者的生存希望又增添了幾分！

但該如何拆除這顆定時(shí)炸彈，又讓團(tuán)隊(duì)陷入了思考。

盡管尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但老張的腫瘤如同一顆盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的毒藤，已侵入肋骨并緊貼鎖骨下血管。腫瘤與血管的糾纏讓直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)陡增——稍有不慎可能引發(fā)大出血或永久性神經(jīng)損傷。

正面強(qiáng)攻不可取，范軍強(qiáng)團(tuán)隊(duì)決定采取迂回戰(zhàn)術(shù)：先用藥物「軟化」腫瘤，再伺機(jī)切除。

根據(jù) 2024 年美國(guó) NCCN 指南及中國(guó) CSCO 指南，均建議無(wú)椎體侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者將新輔助放化療+手術(shù)切除腫瘤作為第一選項(xiàng)，能將患者的術(shù)后 5 年生存率提升至 50～60%。

2024.v11 NCCN 指南截圖

2024 CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南

而對(duì)于已廣泛侵犯胸壁或椎體的患者，則需要考驗(yàn)主刀醫(yī)生的判斷。

經(jīng)過(guò)胸外科與呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、放療科召開(kāi)多學(xué)科會(huì)診討論后，診療團(tuán)隊(duì)制定出三步走方案：首先新輔助化療+免疫治療，然后腫瘤局部放療，最后再評(píng)估是否手術(shù)切除。

手術(shù)「禁地」，如何突破？

經(jīng)過(guò) 5 個(gè)月的治療與等待，已經(jīng)完成術(shù)前放化療及免疫治療療程的老張?jiān)俅位氐椒盾姀?qiáng)教授的門(mén)診。

復(fù)查結(jié)果令人欣喜：CT 顯示腫瘤明顯縮小，最長(zhǎng)徑減至 43mm，完全可以進(jìn)行手術(shù)。

Pancoast 腫瘤最艱難的接力棒，終于交到了外科醫(yī)生手中。

很長(zhǎng)一段時(shí)間里，Pancoast 腫瘤都被視為手術(shù)領(lǐng)域的「禁地」。

在 Pancoast 腫瘤周圍，眾多重要血管、神經(jīng)縱橫交錯(cuò)，解剖極其復(fù)雜，醫(yī)生要想在這其中完整切除腫瘤，就如同在密布著高壓電線和精密線路的狹窄機(jī)房?jī)?nèi)，小心翼翼地拆解一臺(tái)機(jī)械設(shè)備。

既要確保不觸碰到任何一根電線或線路以免造成災(zāi)難性后果，又要精準(zhǔn)、完整地移除故障部件，還要把故障部件影響到的周邊部件一同移除，難度可想而知。

此前，CT 提示腫瘤已侵犯鎖骨下血管，要想盡可能手術(shù)切除累及病變區(qū)域，就需要切除部分血管并進(jìn)行血管重建——這進(jìn)一步提升了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但如果保守切除，則可能殘留癌細(xì)胞，為患者留下復(fù)發(fā)的隱患。

盡管輔助治療已經(jīng)顯著縮小了腫瘤的體積，但可想而知的是，這仍然將是一場(chǎng)對(duì)外科醫(yī)生最高難度的考驗(yàn)。

經(jīng)過(guò)再次多學(xué)科討論，范軍強(qiáng)教授拍板定下手術(shù)方案：做好血管重建的術(shù)前預(yù)案，手術(shù)中在保證患者安全下盡可能切除腫瘤區(qū)域。

范軍強(qiáng)團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中

2024 年 12 月 9 日，一切準(zhǔn)備就緒，在麻醉科等科室協(xié)助下，范軍強(qiáng)教授親自主刀，患者終于被送上手術(shù)臺(tái)。

浙大二院骨科柳萌副主任醫(yī)師首先為患者進(jìn)行了鎖骨及肋骨相關(guān)切除部分。隨后，切開(kāi)胸骨及鎖骨，小心翼翼地游離鎖骨下動(dòng)靜脈與無(wú)名靜脈（頭臂靜脈），避開(kāi)臂叢神經(jīng)及交感神經(jīng)鏈，一刀一刀分離出糾纏其中的腫瘤組織，仔細(xì)清掃著肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)……

經(jīng)過(guò) 3 小時(shí)的奮戰(zhàn)，范軍強(qiáng)團(tuán)隊(duì)將腫瘤所在的左上肺葉及侵犯的肋骨完整切除。術(shù)中出血僅 300ml，團(tuán)隊(duì)在無(wú)需進(jìn)行血管重建的情況下，成功完成了腫瘤完全切除。

術(shù)后病理提示，患者達(dá)到了完全緩解，同時(shí)切口恢復(fù)良好，也并未發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。一周后，患者順利出院，之后只需免疫治療維持并定期復(fù)查即可。

這場(chǎng)驚心動(dòng)魄的難度賽，在團(tuán)隊(duì)的通力合作下，硬生生打成了一場(chǎng)精彩絕倫的「表演賽」。

「無(wú)論再難的方案，我們不放過(guò)任何一個(gè)提升患者治愈率的可能?！狗盾姀?qiáng)教授這樣總結(jié)道，「或者也可以說(shuō)，身為外科醫(yī)生，就從來(lái)不怕挑戰(zhàn)高難度的手術(shù)?！?/p>

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