心內(nèi)科醫(yī)生臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到口服二甲雙胍的糖尿病患者，當(dāng)這類(lèi)患者需要行造影檢查時(shí)，二甲雙胍是否一定要停？你會(huì)如何做？

為何要停用二甲雙胍？

我們知道，碘造影劑是大分子物質(zhì)，使用后部分患者可能會(huì)發(fā)生腎損害，稱(chēng)之為「造影劑相關(guān)性腎損害」，正常人群中，這個(gè)發(fā)生率極低，約 6/10 萬(wàn)人年；在已有腎損害的高風(fēng)險(xiǎn)患者中，這個(gè)發(fā)生率約 2.6%（Lancet 2017; 389: 1312–22）。

正常情況下，二甲雙胍是通過(guò)腎臟排泄，當(dāng)腎功能損害時(shí)，可能會(huì)造成二甲雙胍在體內(nèi)蓄積，蓄積的二甲雙胍一方面會(huì)增加血乳酸生成，另外一方面會(huì)阻滯血乳酸代謝，造成的結(jié)果就是血乳酸增高，稱(chēng)為「二甲雙胍相關(guān)性乳酸酸中毒」，這種情況的死亡率高達(dá) 30 ~ 50%。

基于這些理論，如上圖，1999 年的第一版歐洲泌尿放射學(xué)會(huì)在指南中推薦：造影前應(yīng)該停用二甲雙胍 48 小時(shí)。

然而，隨著臨床證據(jù)的累積，發(fā)現(xiàn)上述事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)極低。為了一個(gè)極低的風(fēng)險(xiǎn)，讓所有患者都停用二甲雙胍是否真的正確？

相關(guān)資料意見(jiàn)不一

二甲雙胍（格華*）說(shuō)明書(shū)中明確指出：接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者，應(yīng)暫時(shí)停用本品。

二甲雙胍（迪化唐*）說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)中：對(duì)正常腎功能患者診斷期間應(yīng)暫停服用二甲雙胍，48 小時(shí)內(nèi)二甲雙胍不予推薦，在腎功能進(jìn)行再評(píng)價(jià)并斷定正常后再重新服用。

碘海醇（歐乃派*）：為防止乳酸性酸中毒，使用二甲雙胍的患者應(yīng)用前必須測(cè)定血清肌酐水平。

? 對(duì)于血清肌酐/腎功能正?；颊撸涸谧⑸鋵?duì)比劑時(shí)必須停用二甲雙胍并在 48 小時(shí)內(nèi)不能恢復(fù)用藥，或直至腎功能/血清肌酐達(dá)正常值。

? 對(duì)于血清肌酐/腎功能不正常的患者必須停用二甲雙胍并將對(duì)比劑檢查推遲至 48 小時(shí)后，只有在腎功能/血清肌酐水平恒定后才能恢復(fù)二甲雙胍的用藥。

碘比醇（三代*）：要求研究前 48 小時(shí)必須停用二甲雙胍，并且只能在完成放射學(xué)檢查 2 天后才能重新開(kāi)始。

《二甲雙胍臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí) 2016》中建議：

腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用二甲雙胍 48 ~ 72 小時(shí)，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。

《二甲雙胍臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí) 2018》中建議，對(duì)于腎功能異常的患者：

? 若 eGFR > 60 mL/（min·1.73m²），在檢查前或檢查時(shí)必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少 48 小時(shí)后且僅在再次檢查腎功能無(wú)惡化的情況下才可以恢復(fù)服用。

? eGFR 為 45 ~ 59 mL/（min·1.73m²），在注射碘化造影劑前 48 小時(shí)必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少 48 小時(shí)后且僅在再次檢查腎功能無(wú)惡化的情況下才可以恢復(fù)服用。

可以看到，臨床各種參考資料對(duì)于此問(wèn)題的意見(jiàn)并不統(tǒng)一，如果完全遵照說(shuō)明書(shū)處理，不僅會(huì)大大延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，更會(huì)引起血糖調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥；但有時(shí)憑借經(jīng)驗(yàn)處理，又會(huì)帶來(lái)安全性隱患。

臨床應(yīng)該如何做？

根據(jù) COSMIC 研究和薈萃分析結(jié)果顯示：二甲雙胍本身對(duì)腎臟沒(méi)有損害，甚至有研究提示，二甲雙胍可能具有腎臟保護(hù)作用。

目前，尚無(wú)確切的證據(jù)支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關(guān)，腎功能正常者長(zhǎng)期應(yīng)用并不增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。

而針對(duì)有腎功能損害的患者，因?yàn)槎纂p胍直接以原形經(jīng)腎臟排泄，易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體內(nèi)蓄積，有可能會(huì)增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。

因此，在臨床中如遇到此種情況，建議在應(yīng)用造影劑之前明確患者腎功能情況：

? 腎功能情況正常者，檢查前可不必停用二甲雙胍，使用造影劑后停用二甲雙胍 48 ~ 72 小時(shí)，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；

? 腎功能異常者：檢查前須停用二甲雙胍，腎功能處于中度損害時(shí)，檢查前需停用二甲雙胍 48 小時(shí)；檢查完成至少 48 小時(shí)后且再次檢查腎功能無(wú)惡化的情況下可以恢復(fù)服用。

策劃：ly

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