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【小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核】小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的癥狀，治療

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年01月06日 20:30

　　腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核在小兒較多見。腸系膜充滿淋巴管和淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)多位于腸系膜上動(dòng)脈周圍結(jié)核桿菌感染可引起腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。

　　可能為腸道原發(fā)復(fù)合征的部分表現(xiàn)，腸原發(fā)灶可很快被吸收，但腫大且干酪樣變的腸系膜淋巴結(jié)則可長(zhǎng)期存在。也可由淋巴或血行播散而來，多與胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核或全身粟粒結(jié)核病同時(shí)存在。

　　有時(shí)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為主要表現(xiàn)，而其他部位的結(jié)核并不明顯，此時(shí)應(yīng)作為單獨(dú)的病例診斷。

　　1、發(fā)病原因

　　原發(fā)性結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎是結(jié)核桿菌通過血行播散或腸粘膜進(jìn)入相應(yīng)的淋巴結(jié)，引起繼發(fā)性結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎，繼發(fā)于肺結(jié)核或腸結(jié)核。

　　結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。

　　結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長(zhǎng)。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。

　　痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　北京兒童醫(yī)院137例死于結(jié)核病患兒的尸體解剖，發(fā)現(xiàn)30%左右有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。

　　淋巴結(jié)數(shù)目和大小不等，易融合成團(tuán)塊。均有干酪樣變，有時(shí)和附近組織及器官如腸管、腹膜及大網(wǎng)膜相粘連。甚至結(jié)成巨大團(tuán)塊似手拳樣。干酪樣物質(zhì)壞死液化可破潰至腹腔、腸腔，或通過腹壁而向外排出。病痊愈后可見散在的或廣泛的鈣化現(xiàn)象。

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　　主要癥狀為一般結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀。慢性中毒癥狀為長(zhǎng)期不規(guī)則低熱、食欲減退、消瘦、容易疲勞、睡眠不安、情緒不穩(wěn)等。局部胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、腹痛等，其中以腹痛為最常見。

　　腹痛可為經(jīng)常持續(xù)的輕度鈍痛;但更類似絞痛。腹痛多位于臍周或腹部深處，多在左上腹或右下腹，因此有被誤診為急性闌尾炎而做手術(shù)者。視診和觸診可見腹壁輕度緊張和膨隆，觸診可發(fā)現(xiàn)典型的壓痛點(diǎn)，常在右下腹相當(dāng)于闌尾炎點(diǎn)處，或在左上腹內(nèi)帶相當(dāng)于第2腰椎水平即腸系膜根處。有時(shí)可觸到1個(gè)或多個(gè)腫大淋巴結(jié)，小如蠶豆，大可似手拳，有壓痛。觸診應(yīng)在清晨空腹清洗灌腸后進(jìn)行。

　　腫大淋巴結(jié)有時(shí)可引起壓迫癥狀：壓迫門靜脈使回流受阻，產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈擴(kuò)張;壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫;壓迫胸導(dǎo)管可引起乳糜性腹水;壓迫幽門可致幽門狹窄;壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。此外，患兒往往有黃或白厚舌苔，表示消化功能不好。有時(shí)呈高度過敏，如反復(fù)出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎等。

　　術(shù)前腹部X線平片發(fā)現(xiàn)鈣化灶，胃腸鋇餐檢查示腸管有激惹征象，腫塊產(chǎn)生的腸管壓迫或粘連征象，OT試驗(yàn)陽性，均有助于診斷，電子計(jì)算計(jì)斷層掃描可發(fā)現(xiàn)腹部?jī)?nèi)大小不一或融合成團(tuán)的淋巴結(jié)，中央可有壞死液化區(qū)。

　　診斷可根據(jù)結(jié)核病接觸史、結(jié)素試驗(yàn)陽性、臨床癥狀、腹部深觸診及直腸探查等決定。腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)鈣化灶，在本病慢性演變及反復(fù)惡化過程中，對(duì)確診有幫助。

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　　1、腹部X線平片發(fā)現(xiàn)鈣化灶。

　　2、胃腸鋇餐檢查示腸管有激惹征象，腫塊產(chǎn)生的腸管壓迫或粘連征象。

　　3、OT試驗(yàn)陽性。

　　4、電子計(jì)算計(jì)斷層掃描可發(fā)現(xiàn)腹部?jī)?nèi)大小不一或融合成團(tuán)的淋巴結(jié)，中央可有壞死液化區(qū)。

　　5、涂片與培養(yǎng) 從漿膜腔液中找到抗酸桿菌是診斷結(jié)核病的重要手段，但陽性率低，僅20%～30%。近年來應(yīng)用的Bactec460快速培養(yǎng)鑒定系統(tǒng)，采用有放射性營養(yǎng)物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基，結(jié)核菌生長(zhǎng)期可縮短至1～3周，檢測(cè)結(jié)核桿菌需9天，可鑒別結(jié)核桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗(yàn)另需3～5天。國內(nèi)應(yīng)用改良的胰胨大豆蛋白瓊脂培養(yǎng)基(TSA-L)、快速蛋白胨瓊脂牛血清培養(yǎng)基、羊血培養(yǎng)基分離培養(yǎng)L型結(jié)核桿菌，1998年報(bào)道在260例復(fù)治、難治肺結(jié)核病人中培養(yǎng)出L型結(jié)核桿菌，陽性率29.6%。

　　6、結(jié)核桿菌抗體檢測(cè) 目前常用的抗原有半純化的結(jié)核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結(jié)核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結(jié)核桿菌抗原)、重組38kDa結(jié)核蛋白。

　　(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：用于檢測(cè)結(jié)核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結(jié)核抗體，可作為輔助診斷指標(biāo)。應(yīng)半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為53%～62%，對(duì)肺外結(jié)核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應(yīng)用38kDa純化抗原的ELISA檢測(cè)抗體，敏感性為73%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為70%，特異性98%。應(yīng)用抗原5的ELISA檢測(cè)結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。

　　(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結(jié)合起來的一項(xiàng)免疫技術(shù)，是各種結(jié)核病輔助診斷的血清學(xué)方法。

　　7、結(jié)核桿菌抗原檢測(cè) 應(yīng)用ELISA、乳膠凝集試驗(yàn)、反向被動(dòng)血凝試驗(yàn)等方法檢測(cè)體液中的結(jié)核桿菌抗原。如應(yīng)用ELISA方法檢測(cè)腦脊液中的結(jié)核桿菌34kDa細(xì)胞漿蛋白(抗原5)以診斷結(jié)核性腦膜炎，敏感性80%，特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測(cè)腦脊液、腹水、胸腔積液中的結(jié)核桿菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100%，特異性96%。應(yīng)用協(xié)同凝集試驗(yàn)測(cè)定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特異性93%。應(yīng)用免疫印跡技術(shù)(Western blot)檢測(cè)結(jié)核桿菌抗原，敏感性89.7%，特異性95.7%，對(duì)肺外結(jié)核、痰涂片陰性肺結(jié)核病有診斷意義。

　　8、結(jié)核桿菌結(jié)構(gòu)成分測(cè)定應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜分析的方法，檢測(cè)血清、腦脊液中結(jié)核桿菌的菌體結(jié)構(gòu)成分，即結(jié)核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性。應(yīng)用頻率脈沖電子捕獲氣相色譜法測(cè)定腦脊液中結(jié)核桿菌的羧酸，敏感性 95%，特異性91%，但所需設(shè)備及技術(shù)復(fù)雜、昂貴。

　　9、分子生物學(xué)檢查

　　(1)DNA探針分子雜交：DNA探針方法檢測(cè)臨床標(biāo)本的敏感性不高，標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)1萬/ml時(shí)才呈陽性。用吖啶酯(acridinium ester)標(biāo)記的基因探針技術(shù)及化學(xué)發(fā)光測(cè)定系統(tǒng)取代酶標(biāo)顯色系統(tǒng)，可提高敏感性，能鑒定多種分枝桿菌，快速檢測(cè)結(jié)核桿菌。應(yīng)用細(xì)菌熒光酶檢測(cè)雜交信號(hào)，可提高敏感性100倍。

　　(2)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)：選擇性地?cái)U(kuò)增對(duì)結(jié)核桿菌復(fù)合物有特異性的MPB64蛋白質(zhì)的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上，數(shù)小時(shí)可得結(jié)果，快速、敏感、特異性強(qiáng)。但較易產(chǎn)生假陽性和假陰性結(jié)果。應(yīng)用PCR擴(kuò)增結(jié)核桿菌特異性插入序列IS6110，檢測(cè)痰標(biāo)本，陽性率93%，假陽性率2.9%。國內(nèi)馬路應(yīng)用巢式PCR測(cè)定病理標(biāo)本、痰標(biāo)本等的結(jié)核桿菌DNA，無假陽性。有人應(yīng)用巢式PCR檢測(cè)結(jié)核病人外周血單個(gè)核細(xì)胞中結(jié)核桿菌的特異性重復(fù)插入序列IS6110，陽性率64%，高于痰涂片的32%與痰培養(yǎng)的35%。 (3)DNA指紋技術(shù)：分析細(xì)菌染色體的限制性內(nèi)切酶酶切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用于流行病學(xué)研究。

　　(4)結(jié)核桿菌耐藥基因檢測(cè)：應(yīng)用PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測(cè)定，研究結(jié)核桿菌耐藥基因。

　　(5)基因芯片(gene chip)技術(shù)：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定于固相載體上，構(gòu)成探針矩陣，與待測(cè)DNA雜交，可同時(shí)獲得大量基因信息。1999年美國研制了測(cè)定分枝桿菌種間多態(tài)性的16SrRNA基因芯片，用于鑒定結(jié)核桿菌與其他非結(jié)核分枝桿菌。另一種為分析耐藥結(jié)核菌株rpoB基因型的基因芯片，用于分析rpoB基因突變。

　　10、血沉結(jié)核病活動(dòng)期血沉可以加快?？菇Y(jié)核治療后，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動(dòng)性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動(dòng)性結(jié)核。

　　腹部X線平片中多發(fā)性、大小不一的鈣化灶對(duì)確診有幫助。在鑒別診斷中應(yīng)與腸系膜淋巴結(jié)炎、急慢性闌尾炎、腸梗阻等區(qū)別，腹腔如有巨大包塊應(yīng)與淋巴肉瘤、神經(jīng)纖維瘤鑒別。B超可見腫大的淋巴結(jié)或腹水。

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　　一、治療

　　應(yīng)注意營養(yǎng)，食用多含蛋白質(zhì)、維生素和鐵質(zhì)的食物。并用抗結(jié)核藥物治療，方法基本上同結(jié)核性腹膜炎，療程1～1年半。腫大淋巴結(jié)壓迫腹內(nèi)臟器產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，經(jīng)內(nèi)科治療無效時(shí)，可考慮外科手術(shù)，解除壓迫。干酪壞死的淋巴結(jié)可將干酪樣物剔除。其余未產(chǎn)生壓迫癥狀的淋巴結(jié)，一般不予處理。

　　該病以非手術(shù)治療為主當(dāng)并發(fā)腸梗阻，或淋巴結(jié)化膿穿破致腹膜炎時(shí)，則需手術(shù)治療。有時(shí)為了診斷，需要除外惡性淋巴瘤或其他腫瘤時(shí)也行剖腹探查。

　　1、支持療法活動(dòng)性腸系膜結(jié)核應(yīng)臥床休息糾正營養(yǎng)不良，必要時(shí)可給以靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，輸血或輸入血漿蛋白。

　　2、抗結(jié)核治療

　　(1)抗結(jié)核藥物的選擇：對(duì)結(jié)核性腸系膜淋巴炎的處理類似其他部位的結(jié)核，但療程必須在1～1.5年。對(duì)初結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎治病例，鏈霉素異煙肼、吡嗪酰胺和利福平等第一線藥物為首選為了延緩或防止耐藥性的產(chǎn)生，目前強(qiáng)調(diào)2～3種藥聯(lián)合治療，用利福乎、異煙肼及鏈霉素合并治療6個(gè)月后復(fù)發(fā)率只有3%。若為繼發(fā)結(jié)核性腸系膜淋巴炎病人可能曾接受抗結(jié)核藥物治療對(duì)一線藥物產(chǎn)生一定的耐藥性，可考慮第二線藥物，如乙胺丁醇、乙硫異酰胺卡那霉素、環(huán)絲霉素等。

　　(2)治療方案：①2HSP/10HP;②2HSE/10HE。

　　一般在治療開始后1～2周內(nèi)，患者的自覺癥狀即可改善食欲增加體溫和大便趨于正常。然而如果治療不及時(shí)。病程已屆后期，即使給予合理、足夠抗結(jié)核治療，仍不能防止并發(fā)癥的發(fā)生

　　(3)藥物副作用：副作用發(fā)生的時(shí)間以前半月內(nèi)最多見，超過60天無副作用者，繼續(xù)服藥則很少發(fā)生副作用。

　　副作用多發(fā)生在肝臟、胃腸、神經(jīng)腎、關(guān)節(jié)、皮膚、血液等器官系統(tǒng)。按其發(fā)生的頻率，大致排序?yàn)椋焊螕p害、胃腸反應(yīng)過敏反應(yīng)和神經(jīng)反應(yīng)，其他副作用很少見。

　?、俑螕p害：多為一過性。較多見于異煙肼(雷米封)、利福平吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸(PAS)等。肝臟損害的發(fā)病率與年齡及用乙醇有關(guān)，在含異煙肼和利福平的多藥方案，轉(zhuǎn)氨酶升高可達(dá)30%。

　?、谖改c反應(yīng)：是最多見的副作用常見于對(duì)氨水楊酸(PAS)、吡嗪酰胺、利福平等。

　?、坳P(guān)節(jié)腫痛：多見于吡嗪酰胺、乙胺丁醇，與利福平合用可減少發(fā)生。

　　④神經(jīng)系統(tǒng)副作用：大劑量應(yīng)用異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎;鏈霉素?fù)p害平衡功能;卡那霉素等以損害聽力為主;視神經(jīng)損害是乙胺丁醇的主要副作用。

　　⑤過敏反應(yīng)：多見于間歇療法或復(fù)治的患者，通常在用藥后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生鏈霉素、利福平、對(duì)氨水楊酸(PAS)發(fā)生過敏較多，乙胺丁醇發(fā)生過敏反應(yīng)比異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸(PAS)晚。

　　⑥血液系統(tǒng)副作用：是致死亡的重要原因，最常見的是利福平所致的血小板減少性紫癜，氨硫脲引起的血液異常最多。

　?、吣I毒性：最常見于氨基糖苷類藥物。

　　3、對(duì)癥治療

　　(1)腹瀉：可用堿式碳酸鉍(次碳酸鉍)0.6g3次/d

　　(2)腹痛：給予顛茄阿托品等藥物，嚴(yán)重者可給予輸液及鉀鹽。

　　(3)不完全梗阻：除上述對(duì)癥治療外，應(yīng)行胃腸減壓。

　　4、剖腹探查本病常疑為急性闌尾炎而施行手術(shù)。術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)闌尾多屬正常，但腸系膜淋巴結(jié)多數(shù)有腫大，腹腔中并可有少量積液此時(shí)可照例予以闌尾切除，淋巴結(jié)可摘出1枚做活組織檢查，腹腔則縫合而不予引流，患者大都可以痊愈。

　　二、預(yù)后

　　預(yù)后良好，淋巴結(jié)干酪樣變可逐漸被吸收、硬結(jié)鈣化而自愈。

　　慢性中毒癥狀可存在很長(zhǎng)時(shí)間才消失。淋巴結(jié)干酪壞死液化，破潰到腹腔或腹壁外形成瘺管，長(zhǎng)期不愈，這種病例稱腸系膜結(jié)核，現(xiàn)已極少見。合并腹膜炎及腸結(jié)核時(shí)，預(yù)后與該二病有直接關(guān)系。

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　　1、控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì) 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)做詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。

　　2、普及卡介苗接種實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。

　　3、預(yù)防性化療主要用于下列對(duì)象：

　　(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽性者。

　　(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。

　　(3)結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。

　　(4)結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者。

　　(5)結(jié)素試驗(yàn)陽性小兒需較長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

　　用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg·d)，療程6～9個(gè)月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何，均應(yīng)給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個(gè)月后再做結(jié)素試驗(yàn)，若呈陽性，則持續(xù)用異煙肼到9個(gè)月;若結(jié)素試驗(yàn)陰性(<5mm)，則停用異煙肼。

　　抗HIV陽性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何均應(yīng)接受異煙肼治療12個(gè)月。

　　兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg·d)，6～9個(gè)月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個(gè)月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個(gè)月。

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