肝血管瘤何時(shí)保守？何時(shí)手術(shù)？你去問不同的醫(yī)生可能會(huì)給出截然不同的結(jié)論，尤其是 5～10 cm 的血管瘤，有的專家認(rèn)為需要手術(shù)干預(yù)，有的則認(rèn)為可以繼續(xù)觀察保守。
血管瘤的本質(zhì)是良性疾病，預(yù)后很好，但是血管瘤最大的風(fēng)險(xiǎn)是隨著血管瘤不斷增大，有自發(fā)破裂的風(fēng)險(xiǎn)。而誰(shuí)也不知道血管瘤到底多大、什么時(shí)候才會(huì)自發(fā)破裂？
臨床工作以來見過不少肝癌破裂出血，但是至今尚未見過肝血管瘤破裂出血。所以想和大家探討下多大的肝血管瘤可以保守？多大的血管瘤需要手術(shù)？

01 概況

肝血管瘤是最為常見的肝臟間葉組織良性腫瘤，是一種擴(kuò)大的先天性血管畸形或錯(cuò)構(gòu)瘤?；疾÷蕿?0.4%～20%，通常是單發(fā)的，病灶為數(shù)毫米至 20 cm 以上，大多數(shù)瘤體較小 (<5 cm)。大于 5 cm 者被稱為巨大血管瘤。
大多數(shù)肝血管瘤患者沒有癥狀，預(yù)后很好；一般來說成年人 4 cm 以下血管瘤很少引起臨床癥狀，血管瘤較大的患者可能出現(xiàn)癥狀，最常見的是腹痛和右上腹不適或滿脹感。
巨大血管瘤，尤其是兒童時(shí)期巨大血管瘤可能出現(xiàn)高輸出量性心力衰竭和甲狀腺功能減退癥表現(xiàn)。

02 自然病程

肝血管瘤的自然病程尚未完全了解，大多數(shù)的血管瘤不會(huì)增大或出現(xiàn)并發(fā)癥。
在一項(xiàng)納入 47 例患者 (68 個(gè)血管瘤) 的研究中，對(duì)血管瘤進(jìn)展隨訪了 1～6 年，結(jié)果顯示，56 個(gè)血管瘤 (82%) 大小未發(fā)生改變、3 個(gè)病灶消失、7 個(gè)病灶已變得不太明顯、1 個(gè)病灶變小，僅 1 個(gè)病灶增大  [1]。
在另一項(xiàng)納入 150 個(gè)血管瘤 (平均大小 3.2 cm) 的病例系列研究中，對(duì)這些血管瘤進(jìn)行了至少 2 次影像學(xué)檢查，間隔時(shí)間至少為 1 年，發(fā)現(xiàn)平均年體積生長(zhǎng)率為 3%，39% 的病變體積至少增大 5%[2]。
較大的病變更可能在隨訪過程中生長(zhǎng)。在基線小于 3 cm 的 112 個(gè)病變中，有 46 個(gè) (41%) 病變生長(zhǎng) 5% 或以上，而在 16 個(gè)大于等于 5 cm 的病變中，有 9 個(gè) (56%) 病變生長(zhǎng) 5% 或以上。
自發(fā)性破裂是血管瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)，血管瘤介入或者手術(shù)干預(yù)的目的一是解除臨床癥狀，二是預(yù)防性切除、預(yù)防自發(fā)破裂引起的生命危險(xiǎn)。
血管瘤破裂常常發(fā)生于肝臟外周的大血管瘤，但對(duì)巨大血管瘤 (瘤體大小>5 cm) 的隨訪顯示，即使是這些血管瘤也極少增大或破裂，腹部鈍挫傷后海綿狀血管瘤創(chuàng)傷性破裂也很罕見，但肝活檢或細(xì)針抽吸活檢后會(huì)出現(xiàn)醫(yī)源性破裂或瘤內(nèi)出血，因此臨床醫(yī)生大多不愿意對(duì)確診或疑似的血管瘤患者進(jìn)行此類檢查。

03 診斷

肝血管瘤大部分無臨床癥狀，診斷主要依靠 B 超、CT 或 MRI 等影像學(xué)檢查。
超聲檢查通常表現(xiàn)為邊界清楚的、均勻、高回聲腫塊。對(duì)于 6 cm 以下的病變，80% 左右的患者通過超聲即可得到很明確的診斷。
增強(qiáng) CT 和增強(qiáng) MRI 診斷肝血管瘤特異性更高，特征性表現(xiàn)為「快進(jìn)慢出」、「早出晚歸」，即動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯、靜脈期消退不明顯甚至可以進(jìn)一步強(qiáng)化，這與肝癌的「快進(jìn)快出」、「早出早歸」不同。
MRI 診斷肝血管瘤的敏感性約為 90%，特異性為 91%～99%，典型的 MRI 表現(xiàn)為邊界清楚光滑的勻質(zhì)腫塊，T1 加權(quán)像為低信號(hào)強(qiáng)度，T2 加權(quán)像為高信號(hào)。

04 治療

肝血管瘤診療流程（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)僅供參考）：

對(duì)于無癥狀的患者，尤其是那些病變小于 5 cm 的患者，可進(jìn)行安撫和觀察。

瘤體大于 5 cm 的患者尤其是肝被膜下病變，可以采用確診時(shí)效果最好的成像方式（CT 或 MRI）半年或者一年隨訪一次，如果病灶的大小沒有變化、沒有癥狀，則出血風(fēng)險(xiǎn)很低，沒有必要行預(yù)防性手術(shù)切除。
若患者存在疼痛或癥狀，則提示腫瘤可能壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，應(yīng)考慮干預(yù)治療。
非手術(shù)療法包括肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、放療及重組人干擾素 α2a。
動(dòng)脈栓塞術(shù)用于控制急性出血、處理癥狀，也可用在手術(shù)切除前以縮小血管瘤。然而，這種方法可能會(huì)并發(fā)膿腫形成，尚缺乏長(zhǎng)期有效性的證據(jù)。
放療很少作為一線治療，通常僅用于治療血管瘤 - 血小板減少性紫癜綜合征相關(guān)的兒童期血管瘤。
重組人干擾素 α2a 已用于治療嬰兒中危及生命的肝外血管瘤，但治療成功率不一。
目前有 4 種外科手術(shù)方法可用于治療肝血管瘤：肝切除、剜除術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及肝臟移植。具體手術(shù)方式根據(jù)血管瘤大小、位置、病人基礎(chǔ)情況及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合決定。

參考文獻(xiàn)

1 Gibney RG, Hendin AP, Cooperberg PL. Sonographically detected hepatic hemangiomas: absence of change over time. AJR Am J Roentgenol 1987; 149:953.

2 Hasan HY, Hinshaw JL, Borman EJ, et al. Assessing normal growth of hepatic hemangiomas during long-term follow-up. JAMA Surg 2014; 149:1266.

排版：張潔

投稿：zhangjie4@dxy.cn

題圖：站酷海洛

編輯： 王錦玥

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