核心提示：　　在肥胖癥的治療中，手術(shù)治療是非常重要的手段之一，而糖尿病患者伴肥胖很常見，一些糖尿病患者經(jīng)過評(píng)估，符合減重手術(shù)適應(yīng)證亦可進(jìn)行減重手術(shù)，這項(xiàng)手術(shù)不僅可明顯降低糖尿病患者的體重，還可以改善血糖控制情況，一些患者術(shù)后僅用生活方式治療就可以使糖化血紅蛋白、空腹血糖等指標(biāo)達(dá)標(biāo)。

　　目前的2型糖尿病防治指南中對(duì)于減重手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后管理進(jìn)行了逐一說明，但是對(duì)于糖尿病患者進(jìn)行減重手術(shù)時(shí)的藥物調(diào)整并沒有詳細(xì)說明，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病與肥胖外科專業(yè)委員會(huì)頒布的《減重代謝外科圍術(shù)期處理專家共識(shí)（2019版）》對(duì)減重手術(shù)各種合并狀態(tài)的管理進(jìn)行了說明，那么糖尿病合并肥胖患者減重手術(shù)的血糖管理是怎么的呢？

　　術(shù)前血糖控制目標(biāo)

　　減重術(shù)前以優(yōu)化患者代謝指標(biāo)為主，控糖目標(biāo)參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》，為糖化血紅蛋白水平6.5%-7.0%，空腹血糖＜6.1mmol/L、餐后2h血糖＜7.8mmol/L。合并糖尿病并發(fā)癥或血糖控制不佳的患者糖化血紅蛋白水平目標(biāo)值為＜8.0％。

　　術(shù)前及術(shù)中藥物方案調(diào)整

　　術(shù)前24h應(yīng)停用格列酮類、格列奈類和二肽基肽酶-4抑制劑并降低基礎(chǔ)胰島素用量至0.3U/kg。

　　手術(shù)當(dāng)天停用二甲雙胍。手術(shù)當(dāng)日，血糖應(yīng)控制＜7.8mmol/L。當(dāng)患者血糖＞7.8mmol/L時(shí)，每超出2.2mmol/L血糖值予以1U短效胰島素進(jìn)行糾正。

　　建議術(shù)中采用葡萄糖?胰島素?鉀聯(lián)合靜脈輸注，并根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。同時(shí)需注意術(shù)中低血糖發(fā)生，可靜脈輸注5％葡萄糖液（100-125mL/h）以防止低血糖。

　　術(shù)后藥物使用策略

　　早期處理：減重術(shù)后補(bǔ)充液體及預(yù)防性抗菌藥物原則與常規(guī)胃腸外科手術(shù)相同，通常無需額外補(bǔ)充脂肪乳或氨基酸等，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血糖水平。需要根據(jù)患者體重決定個(gè)體化每日補(bǔ)充液體量。

　　患者腎功能已受控制下，建議術(shù)后第3天恢復(fù)二甲雙胍使用，劑量為850mg，每天1-2次。對(duì)于胃旁路術(shù)后患者，二甲雙胍的生物利用度增加了50%，因此應(yīng)減少劑量。術(shù)后第7-10天應(yīng)針對(duì)空腹血糖值進(jìn)行調(diào)控，每天至少監(jiān)測(cè)血糖2次，其中晨起空腹血糖目標(biāo)值為5.6-6.7mmol/L，日間餐后2h血糖目標(biāo)值為10mmol/L，避免使用磺脲類及其他可導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

　　長(zhǎng)期處理：有的2型糖尿病患者減重術(shù)后糖尿病緩解，但有的患者仍需要使用糖尿病藥物，這部分患者的藥物使用原則遵循《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》，控制血糖、血壓和血脂等指標(biāo)。

　　術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)方案

　　患者出院后應(yīng)規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖水平。建議每天監(jiān)測(cè)2-4次，其中包括晨起空腹血糖，以了解血糖波動(dòng)規(guī)律。規(guī)律性檢測(cè)血糖水平可幫助患者建立和適應(yīng)新的生活方式。

　　術(shù)后血糖控制目標(biāo)為餐前4.0-7.0mmol/L，餐后2h血糖5.0-10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%時(shí)，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

　　建議術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月評(píng)估糖化血紅蛋白、空腹及餐后2 h血糖、胰島素及C肽水平；同時(shí)在術(shù)后半年及1年時(shí)分別行糖耐量試驗(yàn)（同步查血糖及胰島素、C肽水平）明確評(píng)估胰島β細(xì)胞功能，若仍存在明顯的胰島素抵抗，可應(yīng)用二甲雙胍治療。此后根據(jù)患者糖代謝狀態(tài)決定隨訪間隔。需要注意的是，極少數(shù)接受SG的患者術(shù)后可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的低血糖，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行非胰島素瘤胰源性低血糖綜合征、人為因素、醫(yī)源性因素、傾倒綜合征及胰島素瘤等病因的篩查。

　　減重手術(shù)后如何預(yù)防低血糖

　　如何術(shù)后發(fā)生低血糖應(yīng)及時(shí)給予處理，但是預(yù)防患者血糖波動(dòng)和低血糖發(fā)生亦很重要。術(shù)后飲食需要注意以下幾點(diǎn)：1）減緩進(jìn)食速度、少食多餐。2）避免食用濃縮的甜食以防止傾倒綜合征及血糖嚴(yán)重波動(dòng)。3）避免食用油炸和不易消化的食物。4）避免在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)食用冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激性食物。

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