5月11日，在北京市人大常委會(huì)召開的推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息化便民惠民監(jiān)督工作啟動(dòng)會(huì)上，北京市衛(wèi)生健康委透露，基于「京通」健康服務(wù)模塊，北京市規(guī)劃建設(shè)了全市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)平臺(tái)，并整合醫(yī)保移動(dòng)支付、線上藥品配送等功能，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供線上線下一體化的看病就醫(yī)服務(wù)。截至目前，共有13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入北京市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)院無需自建互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，「拎包入住」平臺(tái)后即可提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)。

2024年5月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線，提供常見病和慢性病患者線上續(xù)方等服務(wù)。目前，該院互聯(lián)網(wǎng)就診醫(yī)保報(bào)銷僅限北京醫(yī)?；颊摺Ｐ枰⒁獾氖?，北京市醫(yī)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生門診或在線互聯(lián)網(wǎng)診療費(fèi)用，門診或在線互聯(lián)網(wǎng)診療費(fèi)用全自費(fèi)。

中國康復(fù)研究中心（北京博愛醫(yī)院）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也于2024年4月22日上線，提供藥品自取或配送到家等服務(wù)，并支持醫(yī)保移動(dòng)支付。目前，該院互聯(lián)網(wǎng)門診共開放12個(gè)科室。

近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在各地涌現(xiàn)。然而，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付在發(fā)展過程中卻面臨著一系列復(fù)雜的問題，雖然相關(guān)政策鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落實(shí)醫(yī)保支付，但實(shí)際推進(jìn)效果有限，醫(yī)保支付仍是很多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要打通的「堵點(diǎn)」，這也造成了患者「不買單」、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院「建而不用」等亂象。

八大瓶頸制約

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付發(fā)展

技術(shù)對(duì)接是首要挑戰(zhàn)之一。不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)猶如一個(gè)個(gè)獨(dú)立的信息孤島，與醫(yī)保系統(tǒng)之間的對(duì)接也存在諸多阻礙。數(shù)據(jù)格式的不兼容、傳輸協(xié)議的不一致以及系統(tǒng)架構(gòu)的差異等問題，使得兩者之間難以建立起高效、穩(wěn)定且無縫的連接。

比如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接診醫(yī)師在開局處方時(shí)，查詢不到既往就診信息，無法實(shí)時(shí)查詢藥店的庫存信息。這不僅導(dǎo)致患者在使用醫(yī)保支付時(shí)可能遭遇信息錯(cuò)誤、支付失敗等問題，也會(huì)嚴(yán)重影響整個(gè)就醫(yī)流程的順暢性和便捷性。

同時(shí)，技術(shù)對(duì)接的不完善也為數(shù)據(jù)安全埋下了隱患，患者的個(gè)人隱私和醫(yī)保信息可能面臨被泄露或?yàn)E用的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加劇了人們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付的擔(dān)憂。

醫(yī)保支付政策的適配性不足也是一個(gè)突出問題。傳統(tǒng)的醫(yī)保政策大多是基于線下醫(yī)療模式而制定的，當(dāng)面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這種具有創(chuàng)新性和特殊性的服務(wù)形式時(shí)，往往顯得力不從心。

同時(shí)，既定的政策中各省也存在差異。一些新興的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如遠(yuǎn)程心理咨詢、在線康復(fù)指導(dǎo)等，在現(xiàn)有的醫(yī)保政策框架下可能難以找到明確的支付依據(jù)或界定標(biāo)準(zhǔn)。

這使得患者在享受這些服務(wù)時(shí)，無法通過醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因政策的不明確而陷入兩難境地。

此外，醫(yī)保政策對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥品配送、檢查檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)的覆蓋范圍和支付比例也存在諸多模糊之處，給患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都帶來了不小的困擾。

監(jiān)管難度的加大，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。線上診療行為的隱蔽性和虛擬性，使得監(jiān)管部門難以像對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)那樣進(jìn)行全方位、實(shí)時(shí)的監(jiān)督和管理。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者從業(yè)人員可能利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行騙保等違法活動(dòng)，例如虛假診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等，從而蠶食醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

同時(shí)，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，缺乏有效的評(píng)估機(jī)制。

開辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付的絕大部分是公立醫(yī)院，大部分是三甲醫(yī)院，由于這項(xiàng)服務(wù)業(yè)務(wù)量不大，不受重視，因而投入的資源不足，表現(xiàn)為：醫(yī)生端的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度無法做到規(guī)范性和統(tǒng)一性，隨意性較大；不能保證服務(wù)的及時(shí)性，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，響應(yīng)速度不盡如人意，有的不能做到24小時(shí)值班，甚至白天呼叫無法響應(yīng)。這些現(xiàn)象的存在，使患者難以獲得可靠的保障，也對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。

異地結(jié)算的復(fù)雜性也給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付帶來了諸多不便。當(dāng)患者在異地通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行就診時(shí)，醫(yī)保結(jié)算往往面臨著諸多困難。

不同地區(qū)的醫(yī)保政策、報(bào)銷流程和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致信息交互困難、審核繁瑣、結(jié)算周期長等問題?；颊呖赡芤?yàn)楫惖亟Y(jié)算的不順暢而放棄使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)。這影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在更大范圍內(nèi)發(fā)揮作用。

服務(wù)定價(jià)的不明確也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付的一個(gè)重要問題。比如，天津市互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診（普通門診診察費(fèi)）：

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為3.6元，

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10元，

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為15元。

山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診價(jià)格為6元/次（此為三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高價(jià)格，其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高價(jià)格在此基礎(chǔ)上降低10%-30%）。

由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性，如何合理確定其價(jià)格成為了一個(gè)難題。不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可能會(huì)根據(jù)自身的運(yùn)營成本、技術(shù)水平和市場定位等因素來定價(jià)，導(dǎo)致價(jià)格差異較大。

而醫(yī)保部門在確定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也面臨著如何平衡保障患者權(quán)益和控制醫(yī)保支出的挑戰(zhàn)。如果定價(jià)過高，可能會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鸬膲毫?；如果定價(jià)過低，又可能影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的積極性和服務(wù)質(zhì)量。這種服務(wù)定價(jià)的不明確性給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付帶來了諸多不確定性和爭議。

醫(yī)保目錄的限制。目前，醫(yī)保目錄中的藥品和診療項(xiàng)目主要是針對(duì)線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的一些特色服務(wù)和創(chuàng)新項(xiàng)目，可能不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，導(dǎo)致患者無法通過醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

還有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和藥店無法共享統(tǒng)籌藥品目錄，導(dǎo)致藥店無法按目錄備藥，醫(yī)生無法開藥。

患者的使用習(xí)慣和認(rèn)知度。一些患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保支付方式不太熟悉，或者對(duì)線上醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量存在疑慮，導(dǎo)致他們不愿意選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診，從而影響了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付的推廣和應(yīng)用。

六項(xiàng)舉措

決定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付前景

面對(duì)八大挑戰(zhàn)，有識(shí)之士應(yīng)如何作為？筆者看來，有以下六點(diǎn)工作值得優(yōu)先推進(jìn)：

加強(qiáng)技術(shù)研發(fā)和協(xié)作?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥店與醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)之間建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，促進(jìn)相互之間的無縫對(duì)接和信息共享。

政府和相關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)技術(shù)研發(fā)的投入，鼓勵(lì)企業(yè)和科研機(jī)構(gòu)開展相關(guān)研究，攻克技術(shù)難題。同時(shí)，要加強(qiáng)不同地區(qū)、不同部門之間的協(xié)作與溝通，打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。

通過建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者身份識(shí)別、診療信息記錄、醫(yī)保結(jié)算等功能的一體化管理，提高支付效率和準(zhǔn)確性，也方便更多的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開通醫(yī)保支付，在最大程度上方便患者就醫(yī)。

完善醫(yī)保政策。醫(yī)保政策應(yīng)根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展特點(diǎn)和需求進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷流程等，確保患者能夠享受到公平合理的醫(yī)保待遇。

對(duì)于新興的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和論證，合理確定其醫(yī)保支付政策。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和解讀。

強(qiáng)化監(jiān)管體系建設(shè)。建立健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為和醫(yī)保支付過程的監(jiān)督和管理。

利用大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)手段，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平和醫(yī)保資金使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處違規(guī)行為。

建立醫(yī)保信用體系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的醫(yī)保信用情況進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)，對(duì)信用良好的給予獎(jiǎng)勵(lì)和優(yōu)惠，對(duì)信用不良的進(jìn)行懲戒和限制。同時(shí)，鼓勵(lì)公眾參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付的監(jiān)督和管理。

優(yōu)化異地結(jié)算流程。簡化異地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算手續(xù)，建立跨地區(qū)的醫(yī)保信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案、結(jié)算審核等環(huán)節(jié)的在線辦理。類似山西提出的「地市管理、全省互認(rèn)」，醫(yī)保準(zhǔn)入、日常管理、考核監(jiān)督等由所在地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，服務(wù)范圍為全省域，其處方可通過省級(jí)處方平臺(tái)流轉(zhuǎn)到全省門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店，為參保人員提供藥品配售服務(wù)。

加強(qiáng)區(qū)域間醫(yī)保部門的合作與協(xié)調(diào)，統(tǒng)一異地結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)和流程，提高結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。通過推廣電子醫(yī)?？ǖ确绞?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ǖ目绲貐^(qū)通用，方便患者在異地就醫(yī)時(shí)使用醫(yī)保支付。

明確服務(wù)定價(jià)機(jī)制。制定科學(xué)合理的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格體系，充分考慮成本、技術(shù)難度、市場需求等因素，確保價(jià)格的合理性和公正性，保障患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)市場變化和服務(wù)質(zhì)量提升等情況，適時(shí)對(duì)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

加強(qiáng)宣傳和教育，加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

總之，雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展面臨著諸多挑戰(zhàn)和問題，但只要通過加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新、完善政策法規(guī)、強(qiáng)化監(jiān)管體系、優(yōu)化結(jié)算流程、明確服務(wù)定價(jià)和加強(qiáng)宣傳教育等多方面的努力，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就能真正成為方便患者就醫(yī)、減輕患者負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率的有力工具。

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作者 | 田光建

監(jiān)制 | 章北海

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