中國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的路在何方？ ——發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”要過六道難關（第二篇）

　　“只要插上互聯(lián)網(wǎng)翅膀，豬也能飛起來”。的確，近年來我國各行各業(yè)自有了“互聯(lián)網(wǎng)+”后，都得到了飛速發(fā)展。不過十分遺憾的是，唯獨只有“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展極其緩慢。在我國發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的道路上究竟遇到了哪些難關？應采取哪些措施闖過這些難關呢？

　　第一關：放寬醫(yī)保支付限制

　　最近人民網(wǎng)熱評，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“叫好不叫座”，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大部分處于建而不用的“僵尸狀態(tài)”。同時有不少媒體報道，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療第三方平臺基本上都長期處于虧損狀態(tài)。導致這種狀況的主要原因：無論是實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，還是第三平臺的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，均缺少線上就診患者流量。

　　為何缺少線上就診患者流量？其中一個最重要原因是：我國目前患者在線上就診能用醫(yī)保支付的范圍普遍很小，主要用于在當?shù)亻T診慢病的復診。如果超出此范圍不能用醫(yī)?；鹬Ц叮幢闶腔颊咦约悍e累的醫(yī)保個人賬戶資金也不能用。在實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療基本上是如此，一些第三方平臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更是如此。由于沒有醫(yī)保支付，必然會嚴重影響患者在線上就診的積極性。

　　筆者有一位朋友，他常頭痛，每次在當?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)院都要問他是否做了核磁和CT。如果做了檢查和買了藥，都得花近一千元，但該病依然時常發(fā)作?，F(xiàn)在網(wǎng)上的好大夫、京東、阿里、平安等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺里都有不少全國一線城市三甲醫(yī)院的專家注冊。這些專家問診費少的僅幾十元，多的也就一、二百，收費二百以上的很少。這些專家的醫(yī)療水平應比我朋友所在的三線城市醫(yī)生的水平要高得多。他完全可以在線上咨詢相關專家，從而更準確了解病因和治療方法，以達到更好的治療效果。可是我朋友并沒有這樣做，原因是他的醫(yī)保個人賬戶里有不少沉淀資金，在當?shù)蒯t(yī)院門診，只需用個人賬戶就可以了，用不著自己另掏一分錢；而在線上問診，患者的醫(yī)保個人賬戶卻不能用，完全由患者另外掏錢。因這種原因不愿意選擇在線上就診的遠不只是我的這位朋友。

　　由于患者在線上就診缺少積極性，那么線上就診必然會缺少患者流量，這就導致無論是實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，還是第三方平臺的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，基本上都處于虧損狀態(tài)。如果長期沒有適當收入，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不用說是發(fā)展，生存都成問題，這也迫使有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺企業(yè)不得不靠少數(shù)患者線上自費買藥維持生存。

　　在國家醫(yī)保局2020年頒發(fā)的45號文件中明確，做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作需要遵循的第三項原則是：“線上線下一致。對線上、線下醫(yī)療服務實行公平的醫(yī)保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵線上線下醫(yī)療機構(gòu)公平競爭。”如果該政策能早日落地，必將大幅度提高患者線上就診的積極性，這不僅能讓廣大城鄉(xiāng)居民能方便快捷的分享到線上大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而且能讓更多的實體醫(yī)院和第三方平臺的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的患者流量大幅度增加，從而扭虧為盈，快速發(fā)展。

　　由于落實“線上線下一致”的國家醫(yī)保支付政策會有個過程，因而筆者建議：目前可首先放寬患者在線上問診和購藥等用醫(yī)保個人賬戶資金支付限制。提出該建議的理由是：

　　1.全國不少參保人已有大量沉淀的醫(yī)保個人賬戶資金需要得到更充分有效的利用；2.患者能通過線上更快、更多的享受到全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；3.個人賬戶資金基本上是參保人個人的錢，參保人不會像用統(tǒng)籌資金那樣在線上與醫(yī)方合謀騙保；4.能更有效的利用全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高患者治療效果和效率，從而減輕醫(yī)保統(tǒng)籌資金的壓力；5.能通過增加線上就診患者流量，幫助部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)走出困境。

　　第二關：規(guī)避醫(yī)?；痫L險

　　長期以來，我國線下實體醫(yī)院普遍存在的過度醫(yī)療和造假騙?，F(xiàn)象，導致醫(yī)?；鸫罅坷速M和流失。如果把患者的線下醫(yī)療全都轉(zhuǎn)到線上，由于互聯(lián)網(wǎng)的虛擬性、隱蔽性和復雜性，過度醫(yī)療和造假騙?，F(xiàn)象（包括虛構(gòu)身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據(jù)等欺詐行為），線上會比線下有過之而無不及。所以，如果讓線上的醫(yī)保支付范圍與線下享有同等政策待遇，那么如何規(guī)避醫(yī)?；鸬娘L險至關重要。

　　如何規(guī)避醫(yī)保基金的風險？最有效的方法是認真落實2009年中央6號文件中“積極探索實行按人頭付費”的精神。按人頭付費在此后的國家及其相關部門的文件中反復要求實行。具體的操作方法是，由政府與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務機構(gòu)（以下簡稱“服務機構(gòu)”）實行防病與治病費用（即醫(yī)防費用）按人頭包干，費用超支不補，結(jié)余留用。由“服務機構(gòu)”向參保人提供低費甚至免費的醫(yī)療健康服務。這樣，醫(yī)?；鸬娘L險就是零。

　　當醫(yī)保基金風險降為零后，全國各地就能貫徹落實國家醫(yī)保局的2020年45號文件中關于“線上線下一致”的醫(yī)保支付政策，政府也完全沒有必要去管線上哪些可用醫(yī)保支付，哪些不能用醫(yī)保支付。政府關注和監(jiān)管的重點是：“服務機構(gòu)”向參保人所提供的服務質(zhì)量是否達標；如不能達標，則按規(guī)定進行處罰，甚至取消“服務機構(gòu)”的服務資格。

　　第三關：組建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團

　　如果把參保人的防病與治病費用和責任按人頭包干給“服務機構(gòu)”，那么這種“服務機構(gòu)”就必須有足夠強大的服務能力：不僅能承擔門診和預防保健任務，還能承擔住院和手術任務；不僅有治療疑難雜癥的核心大醫(yī)院，還有方便當?shù)鼐用窬徒床『徒邮芄l(wèi)服務的眾多社區(qū)服務網(wǎng)點；不僅有線下檢查、手術和住院服務，還有線上掛號、付費、問診、查房、配藥、遠程會診和醫(yī)療等服務?？梢园堰@種“服務機構(gòu)”稱為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團（也可稱為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)共體或互聯(lián)網(wǎng)緊密型醫(yī)聯(lián)體）。這種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團是緊密型、綜合性、醫(yī)防融合、線上線下閉環(huán)管理的大型醫(yī)療健康服務組織。它可以是區(qū)域性的，也可以是全國性連鎖的。這種醫(yī)療集團就類似于全球知名的凱撒醫(yī)療集團。

　　如果把參保人的防病與治病任務包干給這樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團，無論是服務能力，還是方便程度，應比現(xiàn)正在全國推行的縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團（醫(yī)聯(lián)體）要強得多。

　　國家早就多次發(fā)文要求各級地方政府，學習和推廣羅湖醫(yī)療集團模式和天長等醫(yī)共體（其實也是醫(yī)療集團）模式，希望各級地方政府把落實國家文件精神的速度加快些，把醫(yī)療集團的規(guī)模建得更大些。

　　第四關：準許參保人用腳投票

　　如果把參保人的防病與治病費用按人頭包干給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團，集團必然會自覺嚴格控制醫(yī)?；鸬睦速M和流失，從而保障了醫(yī)?；鸬陌踩Ｈ欢灿锌赡軙霈F(xiàn)另一個問題：當費用包干后，集團為了減少費用支出，可能會對患者“大病小治”和“小病不治”，會讓參保人的醫(yī)療健康服務質(zhì)量嚴重縮水。

　　建立和發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，不僅需要控制費用，保障醫(yī)?；鸢踩?，而且需要保障參保人的醫(yī)療健康服務質(zhì)量，兩者缺一不可。那么如何才能保障參保人的醫(yī)療健康服務質(zhì)量？有人說，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團實行績效考核就可以了。

　　筆者認為績效考核是必要的，但多年來的實踐已充分證明績效考核的作用十分有限。因在實行醫(yī)保費用按人頭包干之前，政府對醫(yī)院也年年實行績效考核，可是考核的結(jié)果是：醫(yī)院的“小病大治”等過度醫(yī)療現(xiàn)象依然年年有禁不止。因而筆者覺得，比績效考核更重要更有效的是：準許參保人“用腳投票”的方式自主選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團簽約。常言道：“我惹不起，但躲得起”。如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團的醫(yī)療健康服務質(zhì)量不能讓參保人滿意，那么在簽約期滿后參保人就有權(quán)另選其它互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團簽約，并讓參保人防病與治病的人頭費“錢隨人走”（由政府定期將人頭費按規(guī)定標準撥付給參保人所簽約的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團）。如果哪家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團不重視參保人的醫(yī)療健康服務感受，參保人都不去該集團簽約，那么該集團就有被參保人淘汰的可能。而要想留住和吸引參保人，集團就必須重視參保人的獲得感。

　　最近在國家衛(wèi)健康委辦公廳印發(fā)《關于推廣三明市分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設經(jīng)驗的通知》（以下簡稱《通知》）中規(guī)定：“參保人員可在全市范圍自主選擇醫(yī)聯(lián)體”。這樣，準許參保人“用腳投票”方式自主選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團也就有政策依據(jù)了。這一政策不要只是寫在文件上，還應通過國家行政主管部門和相關協(xié)會組織的領導在各種場合中，從口中大膽說出來，千萬不要只擔心會得罪某些利益集團，卻不擔心會損害全國十數(shù)億參保人的切身利益。

　　第五關：打破一家獨大壟斷局面

　　“壟斷必然會導致低效率”，這是無需用腦子，只需用腳趾頭就能想得明白，簡單得不能再簡單的道理?？墒悄壳盁o論是農(nóng)村醫(yī)療集團（即縣域醫(yī)共體），還是城市醫(yī)療集團（即緊密型醫(yī)聯(lián)體），基本上都是公立一家獨大。雖然國家及其有關部門在多個文件中，曾鼓勵社會力量牽頭辦醫(yī)療集團（醫(yī)共體）。可是因種種原因，一直“只聽樓梯響，不見人下來”，這些文件精神沒有真正落地。最近國家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)的《通知》中又鼓勵“具備條件的社會辦醫(yī)療機構(gòu)也可以牽頭組建醫(yī)聯(lián)體”。筆者建議各級地方政府應積極落實這些文件精神，鼓勵和支持若干家真正有經(jīng)濟實力、有社會信譽度、有管理經(jīng)驗、尤其有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務基礎的，包括京東、阿里、百度、平安等互聯(lián)網(wǎng)健康集團牽頭或獨立創(chuàng)辦全國性或區(qū)域性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團，吸納全國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，與全國現(xiàn)有的公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團（醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體），展開公平、公正競爭，以此改變?nèi)珖⒁患要毚蟮膲艛嗑置妗?/p>

　　有人擔心，社會力量辦醫(yī)療集團（醫(yī)共體）政府曾鼓勵過，但一直發(fā)展不起來。同樣，如果政府鼓勵社會力量辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團，同樣也難發(fā)展起來。這是什么原因？社會力量不缺資金，而缺的一是簽約人群資源，二是醫(yī)療人才資源。如果當?shù)卣苷J真落實國家衛(wèi)健委辦公廳《通知》中“參保人員可在全市范圍自主選擇醫(yī)聯(lián)體”的規(guī)定，只要社會辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團能提高服務質(zhì)量，就不愁吸引不到參保人前往簽約。如果當?shù)卣艹雠_“允許應聘進社會辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團的醫(yī)護人員長期保留原有事業(yè)編制”的政策，醫(yī)療人才資源就能自由流動起來，那么社會辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團也能公平享有醫(yī)療人才資源。

　　如果社會辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團，一不缺少資金，二不缺少簽約人群資源，三不缺醫(yī)療人才資源。有了這“三不缺”，一定能快速、健康發(fā)展起來。只要非公立和公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團及其地區(qū)分支機構(gòu)和社區(qū)基層服務網(wǎng)點都發(fā)展起來了，同時政府允許在同一地區(qū)和社區(qū)建立不同互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團的分支機構(gòu)和基層服務網(wǎng)點，那么參保人無論居住在什么地方，都有自主選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團簽約的空間和條件。

　　最近有網(wǎng)友在網(wǎng)上留言，擔心非公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團能否擔當起社會責任？筆者認為，只要在公立與非公立醫(yī)療集團之間有公平、公正競爭環(huán)境，只要能讓參保人有“用腳投票”方式自主選擇醫(yī)療集團簽約的權(quán)力，那么那種沒有社會擔當責任（即不能為參保人提供應有的醫(yī)療健康服務質(zhì)量）的任何（包括公立和非公立）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團，就會被優(yōu)勝劣汰掉；被取而代之的，必然是那些更受參保人青睞，更有社會擔當，更優(yōu)秀的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團（包括公立和非公立的）。

　　第六關：大膽實踐和執(zhí)政為民

　　組建非壟斷和醫(yī)防費用按人頭包干的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團模式（即413互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團模式），是我國的新生事物。為穩(wěn)妥起見，可先在我國的若干城市和地區(qū)進行試點，用事實證明該模式的可行性。試點可分兩種形式：1、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療（即建立在跨地區(qū)，甚至全國性第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺基礎之上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療）；2、醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)（即建立在本地區(qū)實體醫(yī)療集團基礎之上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療），通過實踐比較這兩種形式的優(yōu)劣。在試點3-5年后，總結(jié)經(jīng)驗和教訓，逐步推廣成功經(jīng)驗。

　　任何改革與創(chuàng)新都是利益格局的重要調(diào)整，有人會從中受益，也會有人從中受損。這要看受益的人是絕大多數(shù)，還是受損的人是絕大多數(shù)；再要看獲得的是長遠利益，還只是眼前利益。如果是前者，就應當支持和堅持。就比如，互聯(lián)網(wǎng)購物，讓廣大老百姓購物不僅方便快捷，而且質(zhì)優(yōu)價廉。可是因網(wǎng)購搶走了實體店大量的消費者，讓實體店利益受損，實體店主對網(wǎng)購恨之入骨。盡管如此，因網(wǎng)購的明顯優(yōu)勢，也讓實體店主同樣熱衷于網(wǎng)購。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療同樣涉及利益格局的重新調(diào)整，只要有利于絕大多數(shù)人的利益，有利于長遠利益；只要符合國家醫(yī)改大政方針，只要有國家及相關部門的政策依據(jù)，當?shù)卣叩闹贫ㄕ吆吐鋵嵳?，應對“互?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”積極探索和大膽實踐。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”涉及所有人的切身利益，也許有些人因目前在職在位，暫時享有某些特權(quán)，而當因種種原因離開了現(xiàn)有崗位，不再享有特權(quán)了，同樣會感受到讓患者看病不貴不難是何等重要！期待現(xiàn)在職在位的此項政策的制定者和落實者，以廣大人民群眾的利益為重，也為自己的長遠利益著想，切實執(zhí)政為民，這是我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的關鍵的關鍵！

　　結(jié)束語

　　綜上所述，要讓我國醫(yī)療健康服務行業(yè)的“互聯(lián)網(wǎng)+”也像其它行業(yè)的“互聯(lián)網(wǎng)+”一樣快速發(fā)展，讓全國十數(shù)億國人都享受到方便快捷且質(zhì)優(yōu)價廉的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務，就必須首先充分調(diào)動國人在線上就診的積極性；而要讓國人線上就診有積極性，就必須逐步放寬線上醫(yī)保支付限制，最終做到“線上線下一致”；而逐步放寬線上醫(yī)保支付限制，尤其是做到“線上線下一致”，就必須設法規(guī)避醫(yī)?；痫L險；而要規(guī)避醫(yī)?；痫L險，目前最有效的方法是實行醫(yī)防費用按人頭包干；而實行醫(yī)防費用按人頭包干，就必須整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立大型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團；而要讓國人在實行醫(yī)防費用按人頭包干后能保障國人的醫(yī)療健康服務質(zhì)量，就必須讓國人有自主選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團簽約的權(quán)力；而要讓國人有自主選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團簽約的空間和條件，就必須改變目前公立一家獨大的壟斷局面，建立公立與非公立公平競爭的多元化創(chuàng)辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療集團的體制和機制；而要讓“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”上述五道難關順利過關，就必須過好第六關：需要“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”相關政策的制定者和落實者以廣大人民群眾的利益為重，大膽實行，執(zhí)政為民。這最后一關是所有六關中的最重要、最關鍵的一關。如果這一關過不了，前面的五關都是紙上談兵。

　　建立和發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是個非常復雜的系統(tǒng)工程，在需要闖過的六道難關中的各個環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。

　　實行我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”快速發(fā)展的關鍵詞是：線上線下一致、規(guī)避風險、醫(yī)療集團、用腳投票、打破壟斷、執(zhí)政為民。

　?。ㄗ髡呦翟袊?jīng)濟體制改革研究會公共政策研究部高級研究員）

　　來源：413健保理論與方法

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