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本文摘自：《兒童運(yùn)動(dòng)障礙和精神障礙的診斷與治療》

第二節(jié)　運(yùn)動(dòng)功能檢查

一、肌肉功能檢查

（一）肌容積檢查

觀(guān)察與觸摸小兒全身的肌肉，看有無(wú)肌肉萎縮或肥大，如果有全身性的肌肥大要考慮到是否是杜興肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性肌強(qiáng)直 （myotonia conge-nita）、真性肥大性肌病 （true hypertrophic myopathy）即 de Lange綜合征等。

（二）肌力的檢查

1.肌力檢查方法

　肌力是肌肉在收縮或緊張時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的能力，以肌肉最大興奮時(shí)所能負(fù)荷的重量來(lái)表示。

（1）動(dòng)態(tài)的肌力：

應(yīng)用徒手肌力檢查法來(lái)判斷肌力，即檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，根據(jù)肌力的判定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)觀(guān)察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍以及感覺(jué)肌肉收縮的力量來(lái)確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常，并判定其等級(jí)。

檢查方法是指示小兒進(jìn)行某種有目的的運(yùn)動(dòng)，檢查者在其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)給予抵抗。檢查小兒正在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)中的動(dòng)態(tài)的肌力 （kinetic power），可讓小兒對(duì)抗阻力進(jìn)行向各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，如各個(gè)肢體或軀干的上抬或屈-伸，肢體的內(nèi)收-外展、旋前-旋后等。

（2）靜態(tài)的肌力：

檢查方法是指示小兒對(duì)抗檢查者的力量自己將某個(gè)關(guān)節(jié)固定在一定的位置上，檢查者所感知的靜態(tài)的肌力 （static power）。肌力的測(cè)定應(yīng)該針對(duì)某一塊肌肉或某一組肌群，經(jīng)常測(cè)定肌力的部位有肩、肘、腕、髖、膝、踝、手指、足趾等。

2.肌力的分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

　目前國(guó)際上普遍應(yīng)用的徒手肌力檢查分級(jí)方法是1916年由美國(guó)哈佛大學(xué)教授Robert Lovett提出來(lái)的。1936年英國(guó)兒科治療師Henry和Flerence創(chuàng)立了一種肌力百分?jǐn)?shù)分級(jí)的方法。上述兩者都是將肌力分為6級(jí)，其分級(jí)可以相對(duì)應(yīng) （表3-1）。

表3-1　徒手肌力檢查分級(jí)法

另外，還有一種補(bǔ)充分級(jí)法，即當(dāng)肌力比標(biāo)準(zhǔn)肌力稍強(qiáng)或稍弱時(shí)，根據(jù)肢體活動(dòng)范圍占整個(gè)活動(dòng)范圍的百分比，用 “+、　-”表示 （表3-2）。

表3-2　肌力補(bǔ)充分級(jí)法

3.癱瘓程度的區(qū)分

　癱瘓程度的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)是1～0級(jí)為完全性癱瘓 （paralysis），4～2級(jí)為不完全性癱瘓 （paresis）。

●0級(jí)：完全沒(méi)有肌肉的收縮。

●1級(jí)：又稱(chēng)為痕跡 （trace），可見(jiàn)肌肉稍有收縮，但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)。

●2級(jí)：不良 （poor），關(guān)節(jié)可在無(wú)重力的情況下進(jìn)行活動(dòng)。

●3級(jí)：稍好 （fair），關(guān)節(jié)可抵抗重力進(jìn)行活動(dòng)，但不能戰(zhàn)勝抵抗進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

●4級(jí)：良好 （good），可戰(zhàn)勝若干抵抗進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，但不完全。

（三）肌張力檢查

肌張力是指活動(dòng)肢體或按壓肌肉時(shí)所感覺(jué)到的阻力，可以通過(guò)如下三方面的情況來(lái)了解小兒的肌張力的情況。肌張力評(píng)定應(yīng)包括靜止性肌張力、姿勢(shì)性肌張力和運(yùn)動(dòng)性肌張力。

1.伸展性 （extensibilite）

　是在緩慢地、被動(dòng)地屈曲或伸展被檢查者的關(guān)節(jié)時(shí)所表現(xiàn)出的肌肉的最大伸展度，伸展性增大表示肌張力減低，伸展性減低表示肌張力亢進(jìn)。

臨床上用Window征即通過(guò)各關(guān)節(jié)角度的大小來(lái)衡量肌張力的情況。

（1）腕關(guān)節(jié)掌屈角：

具體測(cè)量方法見(jiàn)本章第五節(jié)。

（2）足背屈角：

小兒仰臥位，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲。檢查者用一只手固定其小腿的遠(yuǎn)端，另一只手將足底推向背屈，測(cè)量從足的中立位開(kāi)始背屈的角度 （圖3-2）。年長(zhǎng)兒可令其坐于椅子上，髖、膝關(guān)節(jié)均屈曲90°向上方抬起其足部，測(cè)量足與地面形成的角度。

圖3-2　足背屈角測(cè)定方法

（3）腘窩角：

小兒仰臥位，一側(cè)下肢伸展并放于床面上。檢查者使另一側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲后，一只手握持大腿，另一只手握持小腿并向上方抬起小腿，在抬起的最大限度上測(cè)量大腿與小腿之間形成的角度 （圖3-3）。

圖3-3　腘窩角測(cè)定方法

（4）內(nèi)收肌角：

也稱(chēng)為股角，小兒仰臥位，檢查者用兩手分別握持其大腿部，使其在床面上平行分開(kāi)，測(cè)量?jī)纱笸戎g形成的角度 （圖3-4）。對(duì)于偏癱或兩側(cè)下肢的肌肉痙攣有差異的患兒，應(yīng)從兩側(cè)髂前上棘連線(xiàn)的恥骨中點(diǎn)向下畫(huà)一垂直線(xiàn)，此線(xiàn)分別與兩大腿間形成的角度為一側(cè)的內(nèi)收肌角。

圖3-4　內(nèi)收肌角測(cè)定方法

上述四項(xiàng)關(guān)節(jié)角度的不同月齡的正常范圍以及關(guān)節(jié)角度的變化與肌張力的關(guān)系見(jiàn)表3-3。

2.被動(dòng)性

在被動(dòng)地活動(dòng)小兒的肌肉使之做伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)，根據(jù)其阻力的大小來(lái)判斷肌張力，即運(yùn)動(dòng)性肌張力。

（1）檢查方法：

被動(dòng)性 （passivite）是從兩個(gè)方面判定肌張力的大小。

1）被動(dòng)活動(dòng)的抵抗：

當(dāng)檢查者被動(dòng)地以各種速度活動(dòng)被檢查者的各關(guān)節(jié)時(shí)所產(chǎn)生的抵抗，根據(jù)檢查者的手所感覺(jué)到的小兒的關(guān)節(jié)對(duì)活動(dòng)的阻力，稱(chēng)其為被動(dòng)性，活動(dòng)關(guān)節(jié)的方式是，使肢體進(jìn)行屈曲、伸展、旋前、旋后的活動(dòng)。

2）擺動(dòng)度：

即擺動(dòng)患兒的上、下肢，通過(guò)擺動(dòng)的振幅的大小來(lái)了解肌張力情況。擺動(dòng)度檢查方法是，握持小兒的前臂搖晃其腕關(guān)節(jié)或者握持小腿搖動(dòng)足部，根據(jù)手和足的擺動(dòng)的振幅的大小來(lái)確定肌張力的情況，振幅大則表示肌張力減低，振幅小則表示肌張力增高。

（2）根據(jù)被動(dòng)性區(qū)分肌張力

1）肌張力增高：

被動(dòng)性低下即表示肌張力增高，在臨床上可有兩種表現(xiàn)。

A.痙攣性 （spasticity）：是由于椎體束損害而引起的牽張反射亢進(jìn)的癥狀，是痙攣型腦癱的主要臨床癥狀，檢查時(shí)的客觀(guān)指標(biāo)有如下三種：a.折刀現(xiàn)象：在被動(dòng)地、急速地使小兒的肌肉做伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)，在運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)阻力較大，在運(yùn)動(dòng)終末，關(guān)節(jié)伸展至最大限度時(shí)即阻力最大時(shí)，肌肉伸展的阻力突然減弱或消失，這種現(xiàn)象類(lèi)似將水果刀從刀鞘中打開(kāi)的過(guò)程，在開(kāi)始時(shí)因有阻力而比較費(fèi)力，到即將完全打開(kāi)之時(shí)突然失去阻力而變得容易，并因此而被稱(chēng)為折刀現(xiàn)象。b.擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)的振幅小。c.深部腱反射亢進(jìn)。

B.強(qiáng)直 （clasp knife）：是錐體外系損害的癥狀。a.鉛管樣強(qiáng)直：由于伸肌與屈肌肌張力同樣的增強(qiáng)，所以在做被動(dòng)地活動(dòng)肢體時(shí)如同彎曲鉛管時(shí)的感覺(jué)一樣，故而得名。b.齒輪樣強(qiáng)直：在強(qiáng)直性肌張力增強(qiáng)的基礎(chǔ)上又伴有震顫，當(dāng)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有旋轉(zhuǎn)齒輪的頓挫樣感覺(jué)，故稱(chēng)為齒輪樣強(qiáng)直 （cogwheel rigidity）。c.腱反射不亢進(jìn)：是因過(guò)緊張而致使腱反射難以被引出。

2）肌張力減低或低緊張：

在抗重力姿勢(shì)的發(fā)育中，正常的肌張力是支持生物體本身重量必不可缺少的因素之一，在臨床上將超越生理界限的低緊張 （hypotonia）稱(chēng)為 “松軟嬰兒”，見(jiàn)于腦癱的不隨意運(yùn)動(dòng)型的早期、先天性肌肉疾病、末梢性癱瘓、精神發(fā)育遲緩等患兒。肌張力低下有如下表現(xiàn)：

A.蛙狀姿位：由于下肢的重量的關(guān)系，在仰臥位上髖關(guān)節(jié)呈外展、外旋、屈曲狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)也呈屈曲的姿位，似青蛙仰臥時(shí)的姿勢(shì)，故而得名 （圖3-5）。

B.W狀上肢：與蛙狀姿位同樣，由于上肢的重量的關(guān)系，在仰臥位上肩關(guān)節(jié)呈外展、外旋、屈曲，肘關(guān)節(jié)也呈屈曲的姿位，似 “W”字樣姿位（圖3-6）。

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