局晚可切食管癌的術前新輔助

術前放化療已成為局部晚期可切除食管癌或食管胃交界癌的標準治療，主要基于CROSS研究。對于局晚食管癌，CSCO食管癌診療指南亦建議術前行新輔助治療，并將幾種新輔助方案進行對比。同步放化療在腫瘤降期等方面療效優(yōu)于單純放療，而術前同步放化療與術前化療孰優(yōu)孰劣尚無定論，雖然絕大部分研究認為放化療較單純化療可提高局部控制率和R0切除率，但二者長期生存并無明顯差異。

新輔助放化療的常規(guī)放療方案

對于新輔助同步放化療，推薦放療總劑量40-45Gy。常規(guī)分割方案為每次1.8-2Gy，即作二十幾個分割，每天1次，每周5天。

放療方案在應用時到個體時不一定要千篇一律。但總的放射治療原則應是盡量縮短總療程并減小分割劑量，不宜隨意中斷放療，如若中斷，腫瘤的再增殖將部分抵消射線的殺滅作用，可能使放療效果大打折扣。

但在疫情流行這一特殊背景下，腫瘤治療遭遇著資源配置緊張、異地就醫(yī)限制、患者依從性降低等各種挑戰(zhàn)。對于幾乎需要每日前往醫(yī)院執(zhí)行的放療，影響尤其大，為減少人流聚集帶來的病毒暴露風險，很多患者只能在居住地接受治療，有時放療計劃甚至擱置。

疫情下的治療調(diào)整建議

為應對疫情下必然面臨的治療改變，研究者紛紛探索著如何在保證安全性的前提下，對治療方案做出調(diào)整。2020年Radiotherapy & Oncology（Q1期刊）發(fā)表了疫情下治療消化系腫瘤患者放療的建議一文，并在2021年對該文章進一步進行了研究討論。其中對于局部晚期可手術的食管癌，該文章按實際情況、分階段給出了如下建議：

1新輔助放化療

在有條件的醫(yī)院，對于可手術的局晚食管癌（T2N+或T3/4任何N），標準療法是新輔助放化療，且應盡可能選用短療程的分割。根據(jù)CROSS研究，首選41.4Gy作23個分割，同時每周使用卡鉑和紫杉醇。在人員有限的醫(yī)院，縮短療程至關重要，這時可選擇40Gy作15個分割的Walsh方案。但無論如何，均首選同時化療（卡鉑和紫杉醇或FOLFOX）。

2食管腺癌新輔助之前的誘導化療

在資源緊張的醫(yī)院，為將每日放療推后到疫情緩和的時間，可嘗試在新輔助同步放化療之前先進行誘導化療。不過這僅基于CALGB 80803研究的數(shù)據(jù)，目前該研究僅以摘要形式發(fā)表，尚存在爭議。CALGB 80803研究證明了食管腺癌患者使用6周的FOLFOX或卡鉑和紫杉醇誘導化療后，根據(jù)化療反應接受PET指導下的治療的可行性和良好的結果。（需要注意的是，該文章并非提議用誘導化療代替新輔助放化療，而是提出了在新輔助之前先使用誘導化療的可能。）

3手術

同步放化療完成6-8周后，患者應到有條件手術的醫(yī)院進行再分期檢查和手術。

若醫(yī)院由于疫情原因在較長時間內(nèi)無法開展手術，則遵循不可切除食管癌的治療方案。若新輔助治療后達到cCR，可考慮密切隨訪，緊急情況手術搶救。對于食管鱗癌患者，基于CROSS試驗中49%的pCR率，可考慮只做同步放化療而不做手術。

此外，該文章匯總了疫情下消化系統(tǒng)惡性腫瘤各癌種放療的最佳實踐方案，我們對其整理如下表：

放療可作為緩解晚期食管癌患者臨床癥狀的有效手段，如減少出血、緩解疼痛、吞咽困難等，起到提高生活質量、改善營養(yǎng)狀況的作用。對于食管鱗癌患者，放療的加入還可以改善患者的生存。另外，對于一些高齡、心肺功能差或合并多發(fā)基礎疾病而無法手術治療者，也建議放療或放化療綜合治療。

但我們也要看到，食管癌放療患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，嚴重影響治療效果和不良反應。醫(yī)生應與患者充分溝通，并提前評估患者的營養(yǎng)情況和營養(yǎng)不良的風險，對有需要的患者給予規(guī)范化營養(yǎng)治療。

參考文獻

[1] 中國臨床腫瘤學會（CSCO）食管癌診療指南2022版;

[2] Tchelebi LT et al.. Recommendations for the use of radiation therapy in managing patients with gastrointestinal malignancies in the era of COVID-19. Radiother Oncol. 2020 Jul;148:194-200;

[3] Cellini F et al.. Role of neoadjuvant radiochemotherapy for esophageal cancers over pre/peri-operative chemotherapy in the era of COVID-19 and beyond. Radiother Oncol. 2021 Jan;154:e15-e16;

[4] Tchelebi LT, Goodman K. Response to, "Role of neoadjuvant radiochemotherapy for esophageal cancers over pre/peri-operative chemotherapy in the era of COVID-19 and beyond". Radiother Oncol. 2021 Jan;154:e17.

編輯：杜燕旋 

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