乳腺癌的發(fā)病率逐年增加，但死亡率未相應(yīng)增加，原因在于乳腺癌的早期診斷和術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療的合理應(yīng)用。其中作為乳腺癌傳統(tǒng)的治療手段，隨著新的藥物不算問世，輔助化療的地位依舊重要。本文結(jié)合臨床實踐體會以及最新會議信息，介紹乳腺癌輔助化療的基本原則，討論實踐面臨的若干熱點問題。

　　1、是否所有乳腺癌患者都需要輔助化療？

　　乳腺癌已不再是一種單一疾病，2007 年 St c.allen 會議共識根據(jù)腋窩淋巴結(jié)、激素受體、腫瘤大小、病理組織學(xué)分級、年齡、HER-2 狀態(tài)和腫瘤周邊脈管是否浸潤等因素，把乳腺癌患者分為低危、中危和高危三個等級。對于低?；颊?，當(dāng)時指南不推薦輔助化療；對于中?；颊?，根據(jù)激素受體情況可考慮化療；而對于高危患者，應(yīng)常規(guī)給予化療。對患者制訂治療方案時需要考慮患者風(fēng)險／獲益比。當(dāng)時臨床病理特征，例如腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)仍然是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最重要的預(yù)后因子。

　　2013 年 StGallen 共識根據(jù)基因分析或者免疫組化結(jié)果可以分為不同亞型，而這些亞型有著不同的生物學(xué)特性，對局部和全身治療效果不同。為方便臨床運用，共識強調(diào)根據(jù)臨床病理，結(jié)合基因分析結(jié)果來進行亞型分類。根據(jù)激素受體、HER-2 和 Ki67 狀態(tài)分為四大類：Luminal A 型、Luminal B 型、HER-2 陽性型、三陰性型。

　　LuminaIA 型：雌激素受體 (ER) 和孕激素受體 (PR) 陽性，HER-2 陰性，Ki6714％；Luminal B 型分為 Luminal B 型(HER-2 陰性)：ER 陽性和 HER-2 陰性、且 PR 陰性或 Ki67≥15％，和 Luminal B 型（HER-2 陽性）：ER 陽性和 HER-2 過表達，無論 PR 和 Ki67 狀態(tài)；HER-2 陽性型：HER-2 過表達，ER 和 PR 陰性；三陰性型：ER 和 PR 陰性，HER-2 陰性。一般情況下，亞型分類決定全身治療策略。

　　Luminal A 型乳腺癌通常存在內(nèi)分泌依賴，化療敏感性差；Luminal B 型，雖然 ER 陽性，但內(nèi)分泌依賴性較差，需要化療；三陰性乳腺癌不依賴內(nèi)分泌治療，目前沒有明確有效的分子靶向治療，更需要化療；HER-2 陽性型適合用化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療。但是在決定術(shù)后輔助化療對還是要強調(diào)臨床病理分期的重要性，如腋窩淋巴結(jié)陽性，尤其是 3 個以上陽性淋巴結(jié)，21 基因或 70 基因檢測復(fù)發(fā)風(fēng)險高等因素依然是決定化療的重要因素。

　　2、輔助化療開始的最佳時間

　　輔助化療開始的最佳時間還不確定，一般是術(shù)后幾周開始正常的治療，但不確定是否越早治療越好，而推遲治療是否預(yù)后變壞。采用 CMF 化療方案的回顧性研究 IBCSG 試驗發(fā)現(xiàn)，在激素受體陰性、絕經(jīng)前患者術(shù)后 21 天開始治療與延遲治療比較，10 年 DFS 顯著改善（60％vs34％，p=0.0003）。Royal Marsden 醫(yī)院一項前瞻性數(shù)據(jù)顯示，超過 1 1 00 例患者進行輔助化療，大約 60％ 接受過蒽環(huán)類，顯示 21 天內(nèi)化療和延遲化療 DFS 或 OS 無差異。因此術(shù)后輔助治療開始時間需要根據(jù)患者術(shù)后手術(shù)切口恢復(fù)情況、一般狀況等多方面因素權(quán)衡后決定。

　　3、化療療程

　　目前關(guān)于化療最佳療程尚無明確結(jié)論，不同臨床試驗不同方案療程各異。EBCTG 薈萃分析評價 5 個 CMF 基礎(chǔ)的臨床試驗，發(fā)現(xiàn)超過 6 個月的治療并無生存優(yōu)勢。2 個試驗結(jié)果顯示 4 周期的 AC 和 6 周期的 CMF 等效。第一個研究是 NASBP B-15 試驗，淋巴結(jié)陽性對 TAM 耐藥的腫瘤，第二個研究是 NASBP B-23 試驗，淋巴結(jié)陰性、ER 陰性的患者，隨機接受 AC 或 CMF 伴或不伴 TAM。其他隨機臨床試驗顯示同樣療程的蒽環(huán)類方案如 FAC 和 FEC 與 CMF 比較，明顯提高 OS 和 DFS。FAC/FEC 是否明顯優(yōu)于 AC/EC 或者延長治療周期 (6―8 個周期的 FEC/FAC 與 4 周期的 AC 比較) 尚不清楚，然而 FASC-OI 試驗顯示 6 周期的 FEC50 優(yōu)于 3 周期的 FEC 50 或 75，OS 方面 6 周期的 FEC 50 優(yōu)于 3 周期。

　　4、化療方案和劑量

　　20 世紀 70 年代出現(xiàn)的 CMF 方案是首個有效的輔助化療方案，在以后的很多年一直是主要的輔助化療方案。牛津綜述分析了 47 個大多數(shù)以 CMF 為基礎(chǔ)化療方案的臨床試驗，結(jié)果顯示輔助化療顯著降低了復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險。獲益與腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、激素受體和是否應(yīng)用 TAM 均無關(guān)，但是獲益程度與年齡和絕經(jīng)狀態(tài)有關(guān)。對于50 歲的淋巴結(jié)陽性患者，化療顯著提高 10％ 的 10 年存活 (53％vs42％)；對于 50 10=70 歲患者獲益很少，但是該亞組人群較少。

　　（1） 蒽環(huán)類仍然是乳腺癌化療不可替代的基石

　　EBCTCC 綜述顯示蒽環(huán)類與傳統(tǒng)的 CMF 方案比較，無復(fù)發(fā)存活和 OS 方面存在小但是顯著性獲益。其他研究也證實了蒽環(huán)類為主的治療優(yōu)勢。加拿大國立癌癥研究院 MA.5 試驗顯示 6 周期的 FEC 優(yōu)于 6 周期的 CMF，西南腫瘤組織 8897 臨床試驗顯示 FAC 優(yōu)于 CMF。英國的 NEAT 研究顯示 E-CMF 優(yōu)于單獨的 CMF。蒽環(huán)類基礎(chǔ)上的輔助化療是目前標(biāo)準(zhǔn)治療，但是最有效的藥物組合、劑量和療程仍未確定，不同方案正在臨床中使用。

　　多柔比星和表柔比星是目前臨床最主要的兩種蒽環(huán)類藥物。癌癥和白血病組織 B(CALGB)9344 試驗，淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者隨機接受 4 個療程的 AC 化療±4 周期的紫杉類，多柔比星（阿霉素）分為 60、75 或 90mg/m2 3 個劑量組。結(jié)果顯示多柔比星的標(biāo)準(zhǔn)劑量是 60mg/m2，高于 60mg/m2 后無明確益處。

　　對于表柔比星的標(biāo)準(zhǔn)劑量，法國輔助研究組織 (FASG-05) 試驗，淋巴結(jié)陽性預(yù)后差的患者隨機給予 6 周期的 FEC 50(表柔比星 50mg/m2)或者 6 周期的 FEC 100(表柔比星 100mg/m2)。FEC 100 組顯著提高 DFS (66.3 個月 vs. 54.8 個月)和 5 年的 OS (77.4％ vs. 65.3％）。但是相應(yīng)的毒性增加，如粒細胞下降、貧血、惡心／嘔吐、口腔炎、脫發(fā)和 3 度的感染。

　　US Oncology 9735 臨床試驗，1997 年 6 月至 1999 年 12 月共 1016 例患者隨機接受 4 周期標(biāo)準(zhǔn)劑量 AC (60 和 600mg/m2，510 例) 或者 TC (75 和 600mg/m2，506 例)。中位隨訪 7 年，DFS 分別為 75％ vs. 81％，HR=0.74，P=0.033。OS 分別為 82％ 和 87％(HR=0.69，P=0.032)。7 年無論 DFS 還是 OS，TC 均優(yōu)于 AC。該試驗結(jié)果并未顛覆蒽環(huán)類的地位，但提供我們輔助化療方案另一選擇，特別是對于老年或者既往有心臟病史對使用蒽環(huán)類藥物有所禁忌的患者。

　?。?） 紫杉類藥物的意義

　　目前大樣本的臨床試驗強調(diào)了紫杉類作為輔助治療潛在的重要性。早期已報道了 4 個重要的臨床試驗結(jié)果，評價淋巴結(jié)陽性患者蒽環(huán)類基礎(chǔ)上加用紫杉類的療效。CALGB9344 試驗，3 1 2 1 患者隨機接受 4 周期不同劑量的 AC±4 周期的紫杉醇，加用緊杉醇后，DFS（絕對值 50％，P=0.0023）和 OS( 絕對值 3％，P=0.0064）顯示小但統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。

　　NSABP B-28 試驗是一項設(shè)計相似的試驗，3000 例患者隨機分為 4 周期的 AC 序貫 4 周期的紫杉醇與單純 4 周期 AC。中位隨訪 64 個月，有 861 個事件發(fā)生。其中 66％ 患者 ER 陽性接受過 TAM 治療，但是所有大于 50 歲患者無論 ER 狀態(tài)均給予 TAM。紫杉醇組在 DFS 方面顯著提高 4％（72％vs76％，p=0.008），但是 OS 方面無差異（85％vs85％，p=0.46）。這兩個試驗有效性方面的差異可能是由于治療方案的不同，而不是由于增加了紫杉醇。

　　第三個試驗乳腺癌國際研究組織（BCIRG）001，比較多西他賽（泰素帝）與蒽環(huán)類同時而不是序貫應(yīng)用。該試驗 1491 例患者隨機接受 6 周期的標(biāo)準(zhǔn) FAC 方案或 6 周期的 TAC 方案。第 2 次中間分析時，中位隨訪 55 個月，發(fā)生 399 例事件，TAC 組顯著性提高 DFS（75％vs68％，p=0.001）和 OS（87％vs81％，p=0.008）。兩組毒性相關(guān)性死亡相似，但是 TAC 組（盡管伴隨使用了口服的環(huán)丙沙星）粒細胞減少性發(fā)熱發(fā)生率更高，兩組的發(fā)生率分別為 24.7％ 和 2.5％。

　　第四個試驗是法國的 PACS01 試驗，比較淋巴結(jié)陽性患者 3 周期 FEC 序貫給予 3 周期的多西他賽 100mg/m26 周期的 FEC l00。兩組 5 年的 DFS 分別為 78.3％ 和 73.2％（HR 0.83，P=0.012)，序貫給予多西他賽組顯示出明顯優(yōu)勢。在 OS 方面有相似的結(jié)果，兩組 5 年 OS 分別為 90.37％ 和 86.7％(HR0.77，P=0.014)。

　　粒細胞集落刺激因子支持下的 2 周給藥而不是 3 周，即所謂的劑量密度化療 CALCB 9741 試驗顯示，對于腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者，密集治療組（4 周期的密集 AC 方案序貫 4 周期的密集紫杉醇）較傳統(tǒng)的 3 周方案明顯提高有效率，4 年 DFS 分別為 82％ 和 75％。此外，密集治療組粒細胞減少性敗血癥的發(fā)生率更低。與此相似，意大利一項僅報告摘要的試驗顯示，6 周期 FEC 的密集治療可以增加療效同時降低粒細胞減少性敗血癥的發(fā)生。通過密集治療縮短輔助治療時間對于患者更有吸引力，同時降低粒細胞減少性敗血癥可以節(jié)約醫(yī)療資源。

　　兩種主要的紫杉類藥物（紫杉醇和多西他賽）用于輔助治療的療效已分別在大量臨床研究中得到驗證，但目前對兩者療效直接進行比較的研究不多。2008 年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的 ECOG 1199 研究比較了 AC 方案分別序貫紫杉醇 3 周療和多西他賽 3 周療的療效，發(fā)現(xiàn)含紫杉醇和多西他賽方案的 5 年 DFS 和 OS 均比較接近，其中以紫杉醇周療方案的 DFS 和 OS 為最優(yōu)。2008 年 LaurentⅡs 等薈萃分析中，含紫杉醇方案的的 DFS 風(fēng)險比 (HR) 在數(shù)值上略低于含多西他賽方案(0.80 vs. 0.86)。目前仍無更確切的證據(jù)證實哪種紫杉類藥物療效更佳。

　　含紫杉類方案按給藥順序又可分為聯(lián)合與序貫有案，后者由于紫杉類與其他藥物并非同時給藥，理論上允許更高的劑量強度從而提高療效，或是減少不良反應(yīng)從而改善耐受性。2008 年公布的數(shù)項臨床研究比較了紫杉類序貫或聯(lián)合方案的療效。

　　NSABP B30 研究中，AC→D（AC 序貫多西他賽）序貫方案的 DFS 和 OS 顯著優(yōu)于聯(lián)合方案 AD（多柔比星 + 多西他賽），較 DAC（多西他賽 + 多柔比星 + 環(huán)磷酰胺）方案在 DFS 方面也有顯著優(yōu)勢。BCIRG 005 研究中雖然 AC→D 方案的 DFS 和 OS 與 TAC 相當(dāng)，但血液學(xué)毒性顯著低于后者。BIG2-98 研究的含紫杉類方案中，A→T→CMF(多柔比星依次序貫多西他賽和 CMF) 的 DFS 顯著優(yōu)于 A→T→ CMF(HR=0.83，P=0.047)，而后者的 DFS 并未顯著優(yōu)于普通的蒽環(huán)類方案 AC→CMF。

　　（3)卡培他濱在輔助治療中的作用

　　試驗比較卡培他濱組和標(biāo)準(zhǔn)治療組在 65 歲老年患者中的療效。2001 年 9 月 2006 年 12 月共入組 633 例患者，其中標(biāo)準(zhǔn)治療組 326 例口服 [CMF(C100mg/m2 d1~d14 口服；M 40mg/m2 d1，d8；FU 600mg/m2 d1，d8）每 4 周為 1 周期×6 周期；AC(A 60mg/m2,C600mg/m2) 每 3 周為 1 周期×4 周期]，卡培他濱組 307 例[X(2000mg/m2 d1~d14) 每 3 周為 1 周期×4 周期], 其中 61％ 患者年齡大于 70 歲，54％ 腫塊50px,69％ 患者淋巴結(jié)陽性，66％ 患者 HR 陽性。

　　中位隨訪 2 年，標(biāo)準(zhǔn)治療組有更多的骨髓抑制，卡培他濱組手足綜合征發(fā)生率更高，2 例藥物相關(guān)的死亡發(fā)生在卡培他濱組。最終結(jié)論是在老年患者中卡培他濱組差于標(biāo)準(zhǔn)的 CMF 或者 AC 方案，特別是在那些 HR 陰性患者中。

　　另一個較大的研究是 FinXX 試驗，是有芬蘭乳腺癌研究組（FBCG）開展的一項前瞻性大型、開放、多中心隨機期臨床試驗，比較 T-CEF(多西他賽 - 環(huán)磷酰胺 + 表柔比星 +5- 氟尿嘧啶) 方案與 XT-CEX(就是用卡培他濱代替 5- 氟尿嘧啶并且提前聯(lián)合多西他賽)，其入組標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)陽性或者直徑大于同時孕激素受體（PR）陰性的乳腺癌患者，按照陽性淋巴結(jié)數(shù)目（《3 或 3），HER-2 狀態(tài)（陽性或陰性）和試驗中心進行分層。初期分析（中位隨訪 3 年）結(jié)果確實卡培他濱組復(fù)發(fā)率要低，但隨訪到 59 個月時，兩組復(fù)發(fā)無差異?？偵妫∣S) 率也無差異。

　　另一項在輔助化療中加入卡培他濱的Ⅲ期臨床試驗是 USON01062 試驗，比較了 4 個周期 AC 方案（多柔比星 + 環(huán)磷酰胺）→4 個周期 T（多西他賽）與 4 個周期 AC 方案→4 個周期 TX 方案（多西他賽 + 卡培他濱）輔助化療的療效。中位隨訪 5 年，結(jié)果顯示，兩組間的 DFS 沒有統(tǒng)計學(xué)差別，AC→TX 組患者的 OS 顯著優(yōu)于 AC→T 組 (P=0.011)。

　?。?） 吉西他濱在輔助治療中的作用

　　吉西他濱單藥在晚期乳腺癌中顯示出良好的活性以及與紫杉類聯(lián)合存在一定協(xié)同作用。隨機Ⅲ期臨床試驗 tAnGo 比較 EC-T 和 EC-GT 之間在早期乳腺癌中的作用。2001 年 8 月至 2004 年 1 1 月共 3 1 52 例患者隨機分為 EC-GT 組 (1576 例) 和 EC-T 組（1576 例）。

　　EC-GT 組方案為 4 周期 E 90mg/m2 iv d1 每 3 周重復(fù)；C 600mg/m2 iv d1 每 3 周重復(fù)；序貫 4 周期 T 175mg/m2 iv d1;G1250mg/m2 iv d1，8d，每 3 周重復(fù)。EC-T 組方案為 4 周期 E 90mg/m2 iv d1；C 600mg/m2iv d1，每 3 周重復(fù)；序貫 4 周期 T 175mg/m2 iv d1，每 3 周重復(fù)。其中 77％ 患者腋窩淋巴結(jié)陽性，55％ 患者年齡50 歲，ER 陰性 41％，PgR 陰性 37％，26％ HER2 過表達（總共 909 例患者檢測）。中位隨訪 35 個月，兩組 DFS HR=1.0, 95％CI 0.8―1.2, P=0.96; OS HR=I.I, 95％CI 0.9～1.4，P=0.35，均無顯著性差異。結(jié)論是在該方案基礎(chǔ)上增加此劑量的吉西他濱并沒有觀察到任何優(yōu)勢。

　　NSABP B-38 研究比較了 DDAC_TG 與 DDAC_T 和 TAC 方案輔助治療 4894 例淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的療效和安全性。中位隨訪 64 個月結(jié)果顯示，三個方案的毒性反應(yīng)存在不同，DD AC→TG 組和 DD AC→T 組的 5 年無病生存 (DFS) 率分別為 80.6％ 和 82.2％(P=0.27)，DD AC→TG 組和 TAC 組 (多西他賽 +AC) 則分別為 80.6％ 和 80. 1％（P=0.71）；DDAC→T 和 TAC 方案在 DFS 和 OS 上均未見差異，在 DDAC→T 的基礎(chǔ)上加上 G 也未能帶來額外的生存益處。

　　5、放化療內(nèi)分泌治療的順序

　　INTOIOI 試驗證實化療后序貫給予內(nèi)分泌治療效果優(yōu)于化療時合用內(nèi)分泌治療。關(guān)于放化療的順序問題，目前沒有明確結(jié)論。放化療順序需要兼顧到患者主要風(fēng)險在于全身轉(zhuǎn)移還是局部復(fù)發(fā)，如果全身轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，化療優(yōu)先；局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高，放療優(yōu)先。放療與內(nèi)分泌治療之間可以同時應(yīng)用。

　　總結(jié)

　　Bonadonna 的乳腺癌術(shù)后 CMF 輔助化療臨床研宄，隨訪 30 年依然顯示可以改善無病生存和總生存，確立了乳腺癌術(shù)后輔助化療的地位。進一步臨床研究證明含蒽環(huán)類的化療方案優(yōu)于 CMF 方案。蒽環(huán)類基礎(chǔ)上，序貫或同時加用紫杉醇藥物療效更好。

　　早期乳腺癌輔助化療的目標(biāo)應(yīng)該是爭取治愈，所以選擇方案更要強調(diào)遵循指南，規(guī)范治療行為：

　　1、 標(biāo)準(zhǔn)化療方案包括標(biāo)準(zhǔn)的藥物、劑量、治療間隙和治療療程。

　　2、 含蒽環(huán)類藥物的方案常用的有 CAF 和 CEF 方案，或 AC 和 CE 方案，目前并無嚴格比較兩種方案哪個更好。

　　3、 蒽環(huán)類后序貫應(yīng)用紫杉醇和多西紫杉醇的治療效果差別并不大，但多西紫杉醇三周方案和紫杉醇每周方案比紫杉醇三周方案療效更好。所以蒽環(huán)后序貫應(yīng)用紫杉醇三周方案已不再是標(biāo)準(zhǔn)推薦方案。

　　4、 輔助治療中蒽環(huán)類和紫杉類序貫應(yīng)用，比同時用效果可能更好（A-TAT），所以 AT 聯(lián)合并不是輔助治療的推薦方案。

　　5、 目前吉西他濱和卡培他濱在輔助治療中的地位尚無確實證據(jù)。

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