DKA，即糖尿病酮癥酸中毒，主要表現(xiàn)為高血糖、酮癥、酸中毒，是最常見的糖尿病急癥，如果延誤診斷或缺乏合理處理，重者可導(dǎo)致死亡的發(fā)生。因此，診治過程中遇到小糖人 (患糖尿病的兒童)，掌握 DKA 的診斷和正確的治療措施至關(guān)重要。

1. DKA 常見誘因

兒童糖尿病最常見的是 1 型糖尿病，而 1 型糖尿病因延誤診斷、急性感染、過量進食、中斷胰島素治療或不正規(guī)治療時均可誘發(fā) DKA。

2.    DKA 病理生理

3.  臨床表現(xiàn)

因起病急，常缺乏典型三多一少癥狀。

(1) 早期：常先有口渴、多尿、伴惡心、嘔吐、厭食；呼吸深長，呈 Kussmaul 呼吸，呼出的氣體有爛蘋果味（酮味）。

(2) 后期：因嚴重失水，常伴中重度脫水，表現(xiàn)為口唇干裂、皮膚干燥、四肢厥冷，短期內(nèi)體重下降，嚴重時血壓下降。

(3) 晚期：可有不同程度意識障礙、昏迷。

(4) 少見癥狀：部分患兒腹痛可為突出癥狀，全腹疼痛，無局限性壓痛，可被誤診為急腹癥。

(5) 感染：伴嚴重感染時可表現(xiàn)為感染性休克，如僅注意搶救感染性休克，而忽略糖尿病的診斷，無胰島素治療，此惡性循環(huán)將進一步加速酸中毒的進程，可有不同程度的意識障礙，使患兒喪失搶救機會。

4. 診斷標準

2013 年中國高血糖危象診斷與治療指南中兒童和青少年糖尿病酮癥酸中毒的主要診斷標準為：動脈血氣 pH＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L，血酮 >3.0 mmol/L，血糖 >11.1 mmol/L。

DKA 確診后，還需要判斷酸中毒的嚴重程度。分為 3 度：

輕度：pH 值＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L

中度：pH 值＜7.2，HCO3-＜10 mmol/L

重度：pH 值＜7.1，HCO3-＜5 mmol/L

5. 鑒別診斷

DKA 需要與高血糖高滲性綜合征（HHS）相鑒別。

高滲高血糖性綜合征的特點為：

血漿葡萄糖 ＞33.3 mmol/L；

動脈血氣 pH 值＞7.3；

HCO3-＞18 mmol/L；

小量酮尿，微量或無酮血癥；

血漿滲透壓＞320 mmol/L；

意識障礙或昏迷。

6. 治療

目的：迅速糾正水和電解質(zhì)紊亂；用胰島素糾正糖和脂肪代謝紊亂，逆轉(zhuǎn)酮血癥和酮中毒；去除引起 DKA 的誘因。

(1) 補液治療

DKA 時，由于高血糖的利尿作用，除失水導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足外，大量電解質(zhì)隨尿液排出，因此及時補充液體和電解質(zhì)非常重要。

①  估計脫水程度：一般 DKA 時體液丟失為體重的 5%～10%。

輕度脫水：不易察覺的輕微唇舌干燥，按 50 mL/kg 口服補液。

中度脫水：比較溶液識別的唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷，按 5%～7% 體重計算補液量。

重度脫水：常伴休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴重不足的有效指標，按 7%～10% 體重計算補液量。

② 計算補液量：總量 = 累積損失量 + 維持量。含靜脈和口服途徑給予的所有液體量。

累積損失量（mL）= 估計脫水百分數(shù)（%）×體重（kg）×1000 mL

維持量的計算:

體重法：維持量（mL）= 體重×每 kg 體重 mL 數(shù)（＜10kg 80 mL/kg；10～20kg 70 mL/kg；20～30kg 60 mL/kg；30～50kg 50 mL/kg；＞50kg 35 mL/kg；

體表面積法：維持量每日 1200～1500 mL/㎡

③ 補液療法：目前國際上推薦采用 48h 均衡補液法，每日液體總量一般不超過每日維持量的 1.5～2 倍。該方法一般不需要額外考慮繼續(xù)丟失，液體復(fù)蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約 1/2 張。

快速補液：對于中、重度脫水的患兒，尤其伴有休克者，第一小時輸注生理鹽水 10～20 mL/kg，以求快速輸注擴容，根據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第一小時一般不超過 30 mL/kg。隨后進入序貫補液階段。但是對于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進行 48h 均衡補液，而不需要快速補液。

序貫補液：繼之以半張的生理鹽水于 48h 內(nèi)均衡補入累積損失量及維持量。補液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補充相應(yīng)的離子、含糖液等。

補鉀：DKA 時，體內(nèi)鉀離子隨大量尿液而丟失，造成總體缺鉀，但由于酸中毒時鉀離子由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外，可造成血鉀正常的假象。隨著酸中毒的糾正，特別是應(yīng)用胰島素后，血鉀迅速轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，致使血鉀下降。因此，對于輸含鉀液無禁忌的患兒，應(yīng)盡早將含鉀液加入上述補液的液體中。

含糖液的應(yīng)用：補充外源性胰島素后，由于胰島素降血糖作用快速，而酮體的代謝較緩慢，如不注意糖的補充，可出現(xiàn)低血糖和酮血癥并存，因此當血糖下降至 11.1 mmol/L 時，應(yīng)給予 5% 糖鹽，使血糖保持在 8.3～11.1 mmol/L 為宜。

(2) 小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注法

① 使用時間：在補液開始后的 1 小時開辟第二靜脈通道輸注胰島素。

② 劑量：開始為常規(guī)胰島素（RI）0.1 U/（kg·h），用生理鹽水稀釋成 1U/mL，利用輸液泵控制輸液速度。注意每小時監(jiān)測血糖 1 次，根據(jù)血糖下降情況，逐漸調(diào)整減慢輸液速度，以血糖維持在 8.3～11.1 mmol/L 為宜。

③ 停用指征：當血糖下降至 11.1 mmol/L 以下時，如臨床癥狀消失，可停止持續(xù)靜脈滴注胰島素，在停止滴注前半小時，需皮下注射 RI 0.25 U/kg，防止血糖過快回升。開始進餐后，轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。

(3) 堿性液體的應(yīng)用

DKA 使用堿性液體的原則與其他原因所致脫水酸中毒不同，需嚴格掌握應(yīng)用指征。一般經(jīng)過輸液和胰島素治療后，體內(nèi)過多的酮體可轉(zhuǎn)化為內(nèi)源性 HCO3- 而糾正酸中毒。若血氣 pH＜6.9，考慮使用堿性液。所需量按 5% 碳酸氫鈉 1～2 mL/kg，以蒸餾水稀釋成等張液（1.4%）才能使用。糾正酸中毒的速度不宜過快，需＞60 min，以免引起腦水腫。

(4) 磷的補充

DKA 時滲透性利尿可造成低磷血癥，導(dǎo)致紅細胞內(nèi) 2,3- 二磷酸甘油酸合成不足，使組織得不到充足的氧，增加乳酸在組織中的堆積。因此在治療中要監(jiān)測血磷。嚴重者可給予口服磷酸鹽合劑治療，但需要注意低血鈣問題（因為血漿中鈣、磷濃度關(guān)系密切，二者的乘積 [Ca]×[P] 為 30～40 mg/dL）。

(5) 消除誘因：常見誘因為感染，選擇強有力的抗生素，積極控制感染。

舉例： 6 歲 20 kg 的 DKA 患兒，中度脫水，按 5% 脫水計算：

累積損失量 = 5%×20 kg×1000 mL = 1000 mL

維持量 = 20 kg×70 mL/kg= 1400 mL/d

故 48h 補液總量 = 累積損失量 + 維持量×2 = 1000+1400×2 = 3800 mL

故每日補液量為 1900 mL，24h 均勻輸入，每小時補入液體量約為 80 mL。

審稿專家：海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 王新軍

參考文獻：

[1] 胡亞美，等，諸福棠實用兒科學(xué)（第 8 版）[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2015：2180-2182

[2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國高血糖危象診斷與治療指南．中華糖尿病雜志．2013,5(8):449-461.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會．兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南．中華兒科雜志．2009 年 6 月第 47 卷第 6 期.

[4] Choudhary A. Sick Day Management in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. J Ark     Med Soc. 2016 Jun;112(14):284-6.

[5] 桂永浩，薛辛東，等，兒科學(xué)（第 3 版）[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2015：444-445.

[6] Umpierrez G, et al. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr;12(4):222-32.

編輯： 周萌萌

相關(guān)知識

糖尿病酮癥酸中毒
【干貨】糖尿病酮癥酸中毒患者急診處置
【吉大一院】糖尿病+酮癥+酸中毒=DKA？
血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒，這是個什么鬼？
致產(chǎn)房｜八字方針 之 妊娠期糖尿病酮癥酸中毒
減肥竟然引起酮癥酸中毒？6種方式教你避免酮癥酸中毒
什么叫糖尿病酮癥
節(jié)食+減肥藥 33歲女子 酮癥酸中毒
飲食干預(yù)管理和健康教育對糖尿病酮癥酸中毒患者護理療效 對比觀察
「糖尿病」糖尿病的癥狀

網(wǎng)址: 值得收藏！糖尿病酮癥酸中毒診治要點 http://m.u1s5d6.cn/newsview897037.html