糖尿病酮癥酸中毒也可能漏診？！什么情況下會發(fā)生？本期大內(nèi)“泌”探，為你揭秘！  

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發(fā)癥，診斷上并不困難，包括：血糖高于13.9mmol/L，代謝性酸中毒（動脈血pH值＜7.3，血清HCO3-＜18mmol/L），尿酮或血酮陽性。但是在某些情況下，DKA也可能漏診！不信？不妨看看這個病例：   

患者男性，48歲，因“腰痛1周”以“腰椎間盤突出癥”收入骨科。既往2型糖尿病病史3年，服用阿卡波糖50mg tid，血糖控制達標(biāo)。有脂肪肝病史。檢查糖化血紅蛋白7.0%，肝腎功能、血電解質(zhì)正常。入院后尿常規(guī)示尿酮2+，尿糖+?；颊邲]有特殊不適，血糖7.6-9.0mmol/L，醫(yī)生未引起重視。

入院第3天，患者出現(xiàn)乏力、惡心嘔吐的癥狀。血氣分析顯示pH 7.28，實際HCO3- 13.9mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)HCO3- 12.8mmol/L，血電解質(zhì)Na+ 133mmol/L，K+  3.4mmol/L，血糖8.0mmol/L，血常規(guī)、血及尿淀粉酶、血乳酸水平和腹部CT正常。追問病史，患者近2日大量飲白酒。

診斷考慮血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒（Euglycemic Diabetic Ketoacidosis，EDKA）。且慢——血糖正常的DKA，這是個什么鬼？  

什么是EDKA

EDKA被定義血糖＜11.1mmol/L、發(fā)生代謝性酸中毒、尿酮或血酮陽性。由此可見，EDKA與DKA的不同，在于血糖的高低。1973年，Munro等人首次從211例DKA患者中發(fā)現(xiàn)了37例EDKA。無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，都可能發(fā)生EDKA，其發(fā)生率也并不低。  

有些血糖<7.8mmol/L的EDKA患者也偶見報道，但是絕大多數(shù)所謂的“血糖正常的 DKA”，其血糖水平在所定義的閾值之上。因此，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會認為血糖正常的DKA是易被誤解的術(shù)語，建議使用“低于預(yù)期血糖水平的DKA”來替代。  

誰成了EDKA的推手

酮體，是哺乳動物體內(nèi)乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮的總稱。在葡萄糖代謝水平下降時，肝臟產(chǎn)生酮體的水平上升，酮體作為能源底物供肝外組織使用。  

糖尿病患者EDKA時血糖為何正?；騼H輕度升高？潛在機制在于：  

空腹?fàn)顟B(tài)下肝糖的輸出減少；

過多的反調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素）增加尿糖排泄；

使用胰島素使得糖異生減少、細胞外葡萄糖利用增加。最終結(jié)局是，血糖下降后，脂肪動員分解產(chǎn)生過量酮體供能，消耗體內(nèi)儲備堿，最終引起代謝性酸中毒。

與DKA的發(fā)生存在誘因一樣，糖尿病患者發(fā)生EDKA的誘因也是眾多，包括饑餓、低熱量飲食、過度飲酒、妊娠、合并慢性肝病、胰島素劑量減少等。使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）也是誘因之一，但非常罕見。具體機制見圖1。所以過度飲酒是本例患者發(fā)生EDKA的誘因。  

圖1 EDKA的可能發(fā)病機制  

為什么EDKA容易“漏網(wǎng)”

EDKA患者的癥狀可表現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、脫水、腹痛等癥狀，但有時不如DKA癥狀典型。EDKA患者血糖正常或輕度升高，往往掩蓋DKA的癥狀，容易導(dǎo)致漏診。因此對原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水的患者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能，應(yīng)立即檢測血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等以肯定或排除本病。  

對于類似本例的患者，血糖不高而尿酮陽性，必須想到EDKA的可能，并積極探求誘因。鑒別診斷包括：  

DKA：

DKA患者癥狀脫水、酸中毒癥狀更明顯，與EDKA在血糖上容易區(qū)別；

糖尿病酮癥：

在EDKA發(fā)展過程中，當(dāng)患者對酸堿平衡處于代償階段，可僅表現(xiàn)為酮癥，沒有酸中毒。

其它疾?。?/p>

急性胰腺炎、乳酸酸中毒也可致嘔吐、腹痛等癥狀，與糖尿病并存的尿毒癥等，通過上述實驗室檢查可以幫助鑒別。

防治結(jié)合拯救EDKA

EDKA也是威脅生命的急危重癥，應(yīng)盡早診斷治療。治療上與DKA的處理相同，即補液、靜滴胰島素、補鉀等，監(jiān)測血糖、尿量變化，同時祛除EDKA的誘因。  

針對EDKA的誘因，平時應(yīng)做好預(yù)防工作。比如避免過度飲酒或節(jié)食，注意維持當(dāng)前的碳水化合物攝入量。使用SGLT2i的患者在手術(shù)、劇烈運動等應(yīng)激狀態(tài)下可能促發(fā)EDKA，因此在擇期手術(shù)、劇烈運動(如馬拉松)前至少24小時停用SGLT2i，緊急手術(shù)或處于突發(fā)的外界嚴重應(yīng)激事件的糖尿病患者應(yīng)立即停用SGLT2i，以避免EDKA的發(fā)生。  

總結(jié)      SUMMARY   

EDKA并不少見，是蟄伏在我們身邊的殺手，容易漏診，必須提高警惕。糖尿病患者即使血糖正常或輕度升高，如出現(xiàn)了代謝性酸中毒的癥狀、尿酮陽性等情況，也要積極排查EDKA，盡早治療，祛除相關(guān)誘因。  

來源:醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道  

參考文獻：

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