【中西合璧】電針結(jié)合心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁對照試驗
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科
研究背景
卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后一種包括多種精神和軀體癥狀的復(fù)雜情緒障礙,發(fā)生率為25~60%,是腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為持續(xù)的情緒低落、思維遲緩、興趣下降、睡眠障礙,并可伴有胸悶、腹部不適、食欲不振或體重下降等癥狀。不僅給患者帶來生理和心理障礙,還會延遲受損神經(jīng)功能的恢復(fù),影響生活質(zhì)量,甚至增加致殘率和死亡率?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSD的發(fā)病機(jī)制主要是由于缺血區(qū)去甲腎上腺素(NE)神經(jīng)元和5-羥色胺(5HT)神經(jīng)元及其通路的損傷,導(dǎo)致兩種遞質(zhì)下降,血清生物標(biāo)志物水平降低。4因此,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常選擇藥物治療,如選擇性5-HT再攝取抑制劑、5-HT和NE再攝取抑制劑、NE和5-HT抑制劑特異性等。然而,此類藥物常出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡、性功能障礙等副作用,價格昂貴,患者難以接受,依從性差。因此,有必要探索一種安全有效的治療方法。近年來,電針(EA)被廣泛應(yīng)用于PSD的臨床治療,取得了良好的療效。研究表明,電針治療能顯著改善PSD患者的心理狀態(tài),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高自立能力。電針治療能影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的表達(dá),保護(hù)海馬神經(jīng)功能。而且,急性腦卒中患者在疾病的各個階段都可能出現(xiàn)一些PSY疾病和心理問題,其中抑郁和自卑感較為常見。因此,對住院患者進(jìn)行抑郁評估并采取心理干預(yù)(PI)可以消除和緩解患者的負(fù)面情緒,使其積極配合良好情緒的訓(xùn)練,對身體康復(fù)起到良好的效果。
方法
研究設(shè)計:本次單盲、隨機(jī)、假對照試驗在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、針灸科、康復(fù)科等科室進(jìn)行。該研究方案經(jīng)山東大學(xué)機(jī)構(gòu)評審委員會批準(zhǔn),并在www.chictr.org.cn注冊(chictr2100049759)。用于支持本研究發(fā)現(xiàn)的[數(shù)據(jù)類型]數(shù)據(jù)可根據(jù)要求從相應(yīng)作者處獲得。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡35-80歲的男性或女性;(2)6個月內(nèi)符合腦卒中(腦出血、腦梗死)診斷,經(jīng)頭顱CT或MR確診。(3)17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)≥16。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血管性癡呆、重度失語癥患者;(2)腦卒中前有嚴(yán)重抑郁障礙的患者;(3)伴有嚴(yán)重精神癥狀的腦卒中(額腦卒中);(4)心、肝、腎、肺功能嚴(yán)重受損。所有參與者在進(jìn)入試驗前都能夠自行給予自愿、書面和知情的同意。
隨機(jī)和盲法:受試者被隨機(jī)分配接受PI和PI+EA。為了隨機(jī)化,用SPSSVersionII預(yù)先生成簡單的、完整的、非順序的隨機(jī)數(shù)。一個與組分配相對應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字將提供給針灸師。這種安排可確保臨床評估人員和受試者對分配情況不可知。
干預(yù):
基礎(chǔ)處理:所有患者均接受腦卒中一般對癥治療,如控制血壓、血糖等;所有患者在家屬的幫助下進(jìn)行主動或被動的功能鍛煉,包括癱瘓肢體、關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動。
電針處理:患者均為仰臥位。針刺針在“GB13”上沿頭皮15-30°處注射15-25mm,在“HT7”上沿頭皮90°處注射10-15mm。針頭快速扭轉(zhuǎn)60次/min。然后在左右兩側(cè)設(shè)“GB13”和“HT7”兩組,通過電針刺激儀(HWARTO,SMY-10A)對其進(jìn)行連續(xù)波電刺激,每次30min,每周5次?!癎B13”:前發(fā)際線以上1.5厘米,頭正中線旁9厘米?!癏T7”:位于腕部,手掌腕尺外側(cè)尺側(cè)緣,尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)凹陷處。
心理干預(yù):邀請該院心理科主治醫(yī)師或上級醫(yī)師與患者耐心溝通,在患者信任合作的基礎(chǔ)上,使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信念,消除心理障礙,減少負(fù)面情緒的影響,每周1-2次。療程:4周為1個療程,治療12周,共3個療程。治療前及治療后4、8、12周采用相關(guān)量表評分。
結(jié)果:
受試者基線特征:在篩選的200名患者中,49名符合條件的受試者被隨機(jī)分為PI(n=23)和PI+EA(n=26)組,38名(78%)完成了12周的治療,但所有受試者在治療后完成了基線和至少一次評估。所有49名受試者都被納入數(shù)據(jù)分析(圖1)。兩組在基線變量上沒有顯著差異。所有入組患者均接受基礎(chǔ)治療,包括對癥治療和被動功能鍛煉。并且,這些患者被專業(yè)醫(yī)生診斷為PSD?;颊咛卣魅绫?所示。PI(59.8±5.5歲)和PI+EA(60.3±5.3歲)的平均年齡是腦卒中的高發(fā)年齡,且相對較好。PI(12和11)和PI+EA(14和12)的男女患者比例大致相當(dāng),可以排除性別因素對本研究的影響。收集的病例中PSD的平均持續(xù)時間為13.1±1.3個月,不包括輕癥和特重型的非典型患者,這使我們的研究更具代表性。
圖一 試驗流程圖
PI: 心理干預(yù). EA: 電針.
表一 受試者一般情況
電針聯(lián)合PI治療PSD的療效觀察:本次研究的針灸師均有多年臨床操作經(jīng)驗,嚴(yán)格按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)選穴。穴位的定位參照國家標(biāo)準(zhǔn)《中國人民大眾》(GB/T12346-2006)的穴位命名與定位。圖2給出了主要穴位的命名和位置,以及電針器的連接圖。經(jīng)過3個療程的PI或PI+EA治療,23例患者中18例有效,5例無效,PI組(圖3A)有效率為78.3%。26例中24例有效,2例無效,PI+EA組(圖3b)有效率為92.3%。這說明電針聯(lián)合PI是治療PSD的有效方法,明顯優(yōu)于單純電針治療。
圖二 主要穴位的命名、位置及電針接電連接圖
圖三 心理干預(yù)及心理干預(yù)聯(lián)合電針對中風(fēng)后抑郁的治療效果
電針聯(lián)合PI治療后各項指標(biāo)的動態(tài)變化:本研究采用PI或PI聯(lián)合電針治療3個療程(4周為一療程),共12周。在此期間,我們用HAMD-17動態(tài)觀察PI或PI+EA的治療效果。結(jié)果表明,與PI相比,PI+EA治療8周時HAMD-17值明顯降低,提示PI+EA治療有療效,且治療12周時效果更為明顯(圖4A)。HAMD-17值從治療前4周開始下降,提示PI+EA對PSD的影響在早期最為敏感。同時,治療前后LoKnappRonJ睡眠評分表的變化也提示PI或PI+EA均可改善PSD患者的睡眠質(zhì)量(圖4B),對病情改善起到良好的輔助作用,尤其是PI+EA治療。(表2)。
安全與耐受性:在任一組中,至少有5%的受試者發(fā)生了總共11起報告的不良事件,總結(jié)在表3中。兩組間不良事件發(fā)生率無顯著差異。沒有一個受試者因不良事件而停止治療。
圖四HAMD-17從基線隨治療時間變化及Lo Knapp Ron J’s 睡眠評分
表二 HAMD-17從基線隨治療時間變化及Lo Knapp Ron J’s 睡眠評分變化
中西合璧述評
EA和PI聯(lián)合治療PSD可能是一種有效和安全的治療方案,比單純PI治療更具統(tǒng)計學(xué)意義。由于這項試點(diǎn)研究涉及的樣本很少,需要進(jìn)一步的研究,看看EA和PI的組合是否會匹配這項試點(diǎn)研究的結(jié)果。
譯稿:徐匡迪 中西合璧述評:宋建鋼
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