??慢阻肺老李反復(fù)加重，醫(yī)生給他開(kāi)了阿奇霉素長(zhǎng)期口服

慢性阻塞性肺病是一種常見(jiàn)的由吸煙引起的炎癥性肺病，其特征是持續(xù)的氣流受限，以及反復(fù)地呼吸道癥狀急性惡化，稱(chēng)為「急性加重」。2019年，就有323萬(wàn)人死于慢阻肺，全球各地的發(fā)病率和死亡率均以慢阻肺病為主。慢阻肺的急性加重是入院的主要原因。

李四今年65歲了，是一個(gè)老慢阻肺患者，55歲的時(shí)候，他因?yàn)殚L(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致的咳嗽和活動(dòng)后呼吸困難到醫(yī)院看病，醫(yī)生給他診斷慢阻肺，并且給他查了肺功能，發(fā)現(xiàn)他的肺功能還剩下45%，已經(jīng)損失了55%，于是建議他停止吸煙，并且使用支氣管擴(kuò)張劑吸入治療。李四聽(tīng)從了醫(yī)生的建議，戒了煙，開(kāi)始使用吸入劑治療，但是用藥并不是很規(guī)律，夏天好的時(shí)候就沒(méi)有用，冬天有時(shí)候一天一次，有時(shí)候還忘記了。

剛開(kāi)始的那幾年，吸入劑的效果還不錯(cuò)，但是隨著年齡的增大，藥物使用的時(shí)間的延長(zhǎng)，李四發(fā)現(xiàn)藥物的效果越來(lái)越差，并且，每年經(jīng)常會(huì)感冒，特別是冬季，總要感冒住院打針，3年前，一次住院期間，醫(yī)生給他復(fù)查了肺功能，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)下降到了35%，于是就把吸入劑給他改成了最新的3聯(lián)吸入劑，那時(shí)候一盒藥的價(jià)格是800元左右，但是為了治病，老李也沒(méi)辦法，只有硬著頭皮買(mǎi)藥，大部分費(fèi)用還是老李自己出，有時(shí)候子女也會(huì)給老人一點(diǎn)，老李不愿意向子女要錢(qián)，總是省吃?xún)€用，怕給孩子增加負(fù)擔(dān)。2021年1月，三聯(lián)吸入劑通過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判，價(jià)格降到了239元，老李的病情也每況愈下，他現(xiàn)在已經(jīng)不奢望能治好了，他唯一的要求就是不要總是感冒，不要已到了冬天就加重住院，希望冬季能夠平穩(wěn)的度過(guò)。

我看了老李的病情后，給他處方了阿奇霉素治療，每天口服0.25/片。吃了半年，今年冬天，老李總算沒(méi)有感冒發(fā)病，在家里還算平穩(wěn)。

圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

長(zhǎng)期口服阿奇霉素，到底有什么好處，有哪些副作用？是獲益＞副作用，還是副作用＞獲益？這是老李最想知道的問(wèn)題。

預(yù)防急性加重是慢性阻塞性肺疾病管理的主要目標(biāo)。藥物治療是這種預(yù)防的核心組成部分。一項(xiàng)涉及1142名受試者的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(rct)顯示，每天使用小劑量阿奇霉素治療(一種可以提高肺部免疫力，免疫調(diào)節(jié)特性的廣譜抗菌素) ，可以減少27% 的惡化率。基于這些結(jié)果，目前建議那些已經(jīng)使用最大劑量吸入劑治療，每年仍然反復(fù)加重的患者使用維持性阿奇霉素。然而，阿奇霉素的日常使用與副作用有關(guān)，包括抗生素抗藥性、聽(tīng)力受損、心臟的副作用、胃腸道癥狀，長(zhǎng)期而言，這些副作用的風(fēng)險(xiǎn)是否超過(guò)阿奇霉素的益處一直受到關(guān)注。

1、阿奇霉素耐藥：在抗菌素耐藥性方面，國(guó)外絕大多數(shù)研究比較了阿奇霉素使用者和對(duì)照組的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥細(xì)菌的耐藥率。cochrane 系統(tǒng)綜述報(bào)告說(shuō)，由于方法的不同，作者無(wú)法匯集有關(guān)耐藥率的數(shù)據(jù)，并指出沒(méi)有足夠的證據(jù)預(yù)測(cè)耐藥率如何影響社區(qū)的耐藥模式。迄今為止時(shí)間最長(zhǎng)的研究表明，阿奇霉素的有效期至少為2年，然而，到第3.13年，其有效性下降了34% 。以上研究都是國(guó)外的研究，然而對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)，由于早年抗生素的廣泛使用，阿奇霉素早已耐藥嚴(yán)重，普通的肺炎球菌，阿奇霉素耐藥超過(guò)90%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)入選了179名社區(qū)獲得性肺炎的患兒的前瞻性研究顯示：在肺炎支原體培養(yǎng)陽(yáng)性的45例患兒中，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯的耐藥率高達(dá)98%，所以，其實(shí)國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)，阿奇霉素早就嚴(yán)重耐藥了，我們根本就不需要考慮耐藥的問(wèn)題了。所以，我自己的患者，如果想抗感染治療，我從來(lái)不讓他們用阿奇霉素，因?yàn)榇蟛糠侄紱](méi)效果。

2、心臟毒性：關(guān)于阿奇霉素心臟毒性的主要擔(dān)憂(yōu)是心電圖QT間期延長(zhǎng)及其相關(guān)的猝死。一項(xiàng)大型美國(guó)研究表明，風(fēng)險(xiǎn)主要發(fā)生在在接觸阿奇霉素的頭5天。相反，另一項(xiàng)大型研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阿奇霉素和心臟死亡之間的聯(lián)系。所以，心臟的副作用目前還存在爭(zhēng)議，需要密切觀(guān)察，定期復(fù)查。

3、聽(tīng)力損失：阿奇霉素可以導(dǎo)致聽(tīng)力損失的額外風(fēng)險(xiǎn)，部分患者服用過(guò)程中出現(xiàn)聽(tīng)力降低。

4、胃腸道反應(yīng)：在使用阿奇霉素的病人中，嘔吐、腹痛、腹瀉和食欲下降是最常見(jiàn)的胃腸道癥狀。胃腸道癥狀在所有不良反應(yīng)中，發(fā)生率是相對(duì)高的，但是帶來(lái)的后果是最輕微的。

一類(lèi)人可以從長(zhǎng)期口服阿奇霉素中獲得凈收益：收益＞風(fēng)險(xiǎn)

研究證明，對(duì)于那些使用最大吸入量治療仍有陽(yáng)性加重史的肺功能分級(jí)為≥II級(jí)的慢阻肺患者，在基線(xiàn)心電圖上顯示一個(gè)正常的QT間期，并且沒(méi)有哮喘或耳聾，加入阿奇霉素是有益的。

阿奇霉素對(duì)這類(lèi)患者產(chǎn)生凈效益的概率超過(guò)90% 。分組分析顯示，這些好處主要集中在那些目前不吸煙，并且在過(guò)去12個(gè)月中有陽(yáng)性病史的患者。

1、使用最大劑量的吸入劑治療仍有每年≥1次的加重

2、心電圖上顯示一個(gè)正常的QT間期，并且沒(méi)有哮喘或耳聾

3、既往曾經(jīng)吸煙，但是目前已經(jīng)完全戒煙

這里的凈收益引入了一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs, Quality-adjusted life years) 一種調(diào)整的期望壽命，用于評(píng)價(jià)和比較健康干預(yù)。

阿奇霉素的預(yù)期增益QALYs：0.179

三聯(lián)吸入劑療法的預(yù)期增益QALYs：0.137

雙聯(lián)療法的預(yù)期增益QALYs：0.131

最后，研究表明，阿奇霉素對(duì)于有陽(yáng)性加重病史的慢性阻塞性肺疾病患者是非常有益的，風(fēng)險(xiǎn)獲益比是合理的。

參考文獻(xiàn)：Benefit–harm analysis of azithromycin for the prevention of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Safa Ahmadian, Don D Sin, Larry Lynd, Mark Harrison, Mohsen Sadatsafavi

doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-217962

醫(yī)學(xué)科普，僅供參考，不能替代醫(yī)生就診????

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網(wǎng)址: 長(zhǎng)期使用阿奇霉素有1個(gè)好處和4個(gè)副作用，1類(lèi)人可以獲得凈收益 http://m.u1s5d6.cn/newsview744491.html