丁香園論壇中一則求助帖（圖 1）引發(fā)了熱議。一位呼吸科醫(yī)生開出阿奇霉素聯(lián)合復方甲氧那明的處方，忘記減量，該處方是否合理？

圖 1 丁香園論壇截圖

關于這張?zhí)幏降暮侠硇裕撎l(fā)布后迅速引發(fā)了醫(yī)藥圈討論。醫(yī)生和藥師們各抒己見，但未達成共識。有趣的是，仍有部分醫(yī)生和藥師不明該處方的論點。當患者具有阿奇霉素、復方甲氧那明的用藥適應癥，能否聯(lián)用這兩種藥物？聯(lián)合用藥需要「減量」？

阿奇霉素 + 復方甲氧那明，能否聯(lián)用？

阿奇霉素是大環(huán)內酯類抗菌藥物，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體等具有抗菌活性，可用于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）等疾病。復方甲氧那明含有甲氧那明、那可丁、氨茶堿、馬來酸氯苯那敏 4 種藥物成份，具有平喘、止咳、抗過敏的藥理作用，適用于伴有咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。對于 CAP 患者，阿奇霉素 + 復方甲氧那明有用藥指征，并且該用藥方案較為常見。

阿奇霉素 + 復方甲氧那明的聯(lián)合用藥，多數(shù)患者耐受性好、無用藥不適。然而，有患者在用藥后出現(xiàn)神經系統(tǒng)興奮、惡心等不適。因此，評價阿奇霉素 + 復方甲氧那明聯(lián)合用藥的合理性，尚存爭議。

復方甲氧那明中的氨茶堿是茶堿和乙二胺合成的復鹽，阿奇霉素與茶堿存在藥物相互作用，阿奇霉素可減緩茶堿的體內代謝。因此，論點在于阿奇霉素對茶堿代謝抑制，是否明顯影響茶堿血藥濃度，甚至引發(fā)茶堿相關毒性反應。

觀點一：阿奇霉素可明顯干擾茶堿代謝，使茶堿血液濃度升高；兩者不可聯(lián)用。

茶堿在人體內通過肝藥酶 CYP450 中的 CYP3A4、CYP1A2 進行代謝，而大環(huán)內酯類是 CYP3A4 及 CYP1A2 的抑制劑 [1]。對于 CYP3A4 及 CYP1A2 酶活性較低的個體，茶堿的基礎代謝比正常群體慢；若阿奇霉素聯(lián)用茶堿，將進一步阻礙茶堿的代謝，可能誘發(fā)茶堿相關毒性反應。

茶堿的治療窗窄， 當茶堿血藥濃度為 5 ug/ml 時，可發(fā)揮平喘的藥理作用。若其血藥濃度 ＞ 15 ug/ml，患者可出現(xiàn)毒性反應，例如有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。茶堿血藥濃度越高，毒性反應越嚴重。人體內茶堿血藥濃度與其毒性反應的關聯(lián)見表 1。

表 1 茶堿血藥濃度與毒性反應

由于阿奇霉素抑制茶堿的代謝，在 CYP3A4 及 CYP1A2 酶活性較低的人群中影響更為顯著；反對阿奇霉素 + 復方甲氧那明聯(lián)用。

觀點二：阿奇霉素對茶堿抑制作用極弱，對茶堿血藥濃度影響較小，兩者可以聯(lián)用

茶堿的藥品說明書指出，本品與大環(huán)內酯中的紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素存在藥物相互作用，應避免聯(lián)用；并未提及阿奇霉素。有學者發(fā)現(xiàn)，紅霉素、克拉霉素通過與 CYP3A4 形成復合物而抑制 CYP3A4 活性；其中紅霉素、克拉霉素的抑酶活性較強，羅紅霉素次之，阿奇霉素最弱 [2]?？梢?，相比其他大環(huán)內酯類藥物，阿奇霉素對茶堿代謝的抑制作用極弱，幾乎不影響茶堿血藥濃度。

CYP450 酶家族中 CYP3A4 和 CYP1A2 等亞型存在種族及個體差異。對于體內 CYP3A4 和 CYP1A2 酶活性較高者，阿奇霉素的抑酶作用不突出，聯(lián)用阿奇霉素 + 復方甲氧那明者幾乎未出現(xiàn)茶堿相關毒性反應。

阿奇霉素對長效茶堿制劑（如茶堿緩釋片）的穩(wěn)態(tài)血藥濃度、藥時曲線下面積等藥代動力學參數(shù)無明顯影響 [3]。對使用茶堿類藥物的患者進行有效血藥濃度監(jiān)測的前提下，阿奇霉素聯(lián)用茶堿較為安全，未發(fā)生茶堿所致的毒性反應。

國外一篇綜述概括了常見大環(huán)內酯類藥物與阿托伐他汀、地高辛、茶堿等藥物的相互作用，發(fā)現(xiàn)阿奇霉素對茶堿代謝無明顯影響，兩者之間未見明顯藥物相互作用；見圖 2[4]。

圖 2 大環(huán)內酯類與其他藥物的相互作用

若聯(lián)用阿奇霉素 + 復方甲氧那明，應該「減量」？

由于人群中 CYP3A4 及 CYP1A2 酶活性的個體差異大，直接影響茶堿的體內代謝過程和血藥濃度數(shù)值。因此，不同患者服用相同劑量的阿奇霉素 + 復方甲氧那明，其臨床表現(xiàn)存在差異。為提高患者用藥安全，減少阿奇霉素對茶堿的代謝影響，盡可能避免兩者聯(lián)合。

確有用藥需求時，應監(jiān)測茶堿的血藥濃度。若茶堿血藥濃度偏高，應對復方甲氧那明適當「減量」或停藥觀察，在保證藥效的同時避免出現(xiàn)茶堿血藥濃度過高而引發(fā)毒性反應的風險。

用藥須知：合理應用復方甲氧那明

復方甲氧那明可用于 8 歲以上，且伴有咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的呼吸道疾病患者。15 歲以上人群，每次 2 粒 tid；8~15 歲患者，每次 1 粒 tid；醫(yī)生可依據(jù)年齡和病情作適當?shù)膭┝吭鰷p。

哺乳期婦女及未滿 8 歲的嬰幼兒、哮喘危象、存在嚴重心血管疾病者禁用復方甲氧那明。

關注藥物相互作用：復方甲氧那明不宜與其他鎮(zhèn)咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥等聯(lián)合使用。

注意事項

患者服用復方甲氧那明后可能出現(xiàn)皮疹、皮膚發(fā)紅、嘔吐、食欲不振、眩暈、排尿困難等癥狀，若有上述表現(xiàn)，應及時停藥并咨詢醫(yī)生；

有心臟疾病、高血壓或高齡、青光眼、甲亢、排尿困難者應遵醫(yī)囑給藥；

復方甲氧那明可能引起困倦，服藥期間不應駕駛或操作機械；

伴有發(fā)熱或痙攣表現(xiàn)的兒童應在醫(yī)生指導下服用；

有前列腺疾病者或伴有排尿困難的老年患者，應停用復方甲氧那明，避免發(fā)生尿潴留；

運動員慎用復方甲氧那明。

本文審核：蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 副主任藥師 汪慶飛

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題圖：站酷海洛

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