尿道損傷 

01尿道黏膜損傷   

尿道黏膜損傷多發(fā)生在尿道外口和球部尿道，電切鏡鏡鞘與閉孔器之間存在間隙，在相對(duì)小的尿道外口進(jìn)鏡可能會(huì)造成部分尿道外口的黏膜挫傷、裂傷或剝脫；球部尿道損傷通常發(fā)生在膜部括約肌尚未展開(kāi)前強(qiáng)行進(jìn)鏡，會(huì)引起球部尿道黏膜損傷（圖1），為后期形成球部尿道狹窄留下隱患。

02尿道穿孔

如未看清尿道，采用暴力進(jìn)鏡會(huì)進(jìn)入尿道旁或膀胱周組織，形成假道（圖2至圖6），當(dāng)陰莖出現(xiàn)水腫，說(shuō)明有尿道全層裂傷；如前列腺兩側(cè)葉不對(duì)稱增生或前列腺中葉特別大，會(huì)導(dǎo)致前列腺部尿道彎曲、狹窄與變形，電切鏡進(jìn)入此部位，由于前列腺部尿道彎曲、狹窄與變形的影響，沖洗液進(jìn)入速度會(huì)降低，視野不清，暴力進(jìn)鏡可能會(huì)穿過(guò)前列腺進(jìn)入膀胱，此時(shí)退鏡就看不到正常尿道黏膜和膀胱頸部；暴力操作有時(shí)很有可能使得電切鏡進(jìn)入膀胱三角區(qū)下方，破壞膀胱三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，此時(shí)可以看到蛛網(wǎng)膜細(xì)纖維樣結(jié)構(gòu)和黃色海綿泡沫液脂肪組織（見(jiàn)圖5和圖6）。

圖1膜部尿道括約肌前損傷的尿道黏膜

圖2尿道球部穿孔

圖3后尿道穿孔，進(jìn)入膀胱壁后方

圖4膀胱頸部12點(diǎn)處穿孔

圖5電切鏡進(jìn)入膀胱三角區(qū)下方

圖6膀胱穿孔，直腸前脂肪

處理：對(duì)尿道輕度損傷患者，如發(fā)生尿道穿孔后仍然能在窺視下找到正常尿道通路，仍可繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，術(shù)后仍然能夠恢復(fù)尿道的正常解剖。否則只能進(jìn)行膀胱造口，延期手術(shù)。

預(yù)防：①要避免尿道外口損傷最好的方法是把尿道外口擴(kuò)張，擴(kuò)到>27F或適當(dāng)切開(kāi)尿道外口6點(diǎn)處；②進(jìn)鏡前在尿道內(nèi)注入足夠的潤(rùn)滑劑同時(shí)在鏡鞘表面充分涂抹潤(rùn)滑劑；③進(jìn)鏡時(shí)把尿道向上拉直，窺視下鏡鞘按尿道弧度緩慢推進(jìn)，在進(jìn)入尿道膜部前加大膀胱沖洗壓力，把鏡鞘壓低到水平位或更低，等待膜部括約肌完全展開(kāi)，看清楚尿道后進(jìn)鏡，可避免尿道穿孔損傷的發(fā)生；④如患者陰莖過(guò)小，尿道過(guò)細(xì)，不要勉強(qiáng)進(jìn)鏡，可采用膀胱造口，應(yīng)用外徑比較小的單向進(jìn)水的電切鏡進(jìn)行 TURP。

其他組織損傷 

01輸尿管開(kāi)口損傷 

TURP中輸管開(kāi)口損傷多發(fā)生在前列腺中葉特別大的患者。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管開(kāi)口被誤切，輕度損傷，輸尿管開(kāi)口噴尿良好可以給予術(shù)后定期隨訪，了解傷側(cè)腎有無(wú)腎積水。如輸尿管開(kāi)口嚴(yán)重?fù)p傷，最好能立即放置雙J管，1~2個(gè)月后拔出，以止輸尿管開(kāi)口狹窄。

預(yù)防：預(yù)防輸尿管開(kāi)口損傷的方法就是術(shù)前仔細(xì)觀察輸尿管開(kāi)口的位置及輸尿管開(kāi)口與膀胱頸部、前列腺中葉的距離，以膀胱頸部為標(biāo)志，保證電切環(huán)切割時(shí)不要超過(guò)膀胱頸部。

02膀胱三角區(qū)損傷 

遇到前列腺中葉增生明顯或膀胱頸部后唇抬高顯著者，未看清后尿道組織結(jié)構(gòu)，暴力推入電切鏡，會(huì)把電切鏡頭端穿過(guò)中葉或抬高的膀胱頸后唇，進(jìn)入膀胱三角區(qū)下方，盲目剜除前列腺中葉時(shí)，也會(huì)誤入膀胱三角區(qū)后方，此時(shí)能夠看到蜘蛛網(wǎng)狀細(xì)纖維組織和金黃色脂肪組織（見(jiàn)圖5）。

處理：遇膀胱三角區(qū)損傷，可以退出電切鏡，重新調(diào)整進(jìn)鏡方向，只要能辨別前列腺部尿道的解剖關(guān)系，重新把電切鏡放入膀胱，盡快完成前列腺切除，然后通過(guò)電切鏡把安全導(dǎo)絲放入膀胱，拔出電切鏡后沿安全導(dǎo)絲放入三腔氣囊導(dǎo)尿管，保留三腔導(dǎo)尿管2周，損傷的膀胱三角區(qū)均可愈合。如遇膀胱三角區(qū)損傷，同時(shí)不能辨別膀胱、前列腺和尿道的解剖關(guān)系，只能行膀胱造口，后期再酌情處理前列腺疾病。

03直腸損傷  

TURP中發(fā)生直腸損傷大多數(shù)發(fā)生在初學(xué)者，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)前列腺的解剖結(jié)構(gòu)不了解，電切中葉時(shí)把電切環(huán)過(guò)于用力下壓，切穿前列腺包膜進(jìn)入前列腺直腸間隙（見(jiàn)圖6和圖7），如仍然沒(méi)有仔細(xì)辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)還繼續(xù)電切會(huì)致直腸損傷、穿孔。

處理：在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)小的直腸穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)。如術(shù)前進(jìn)行過(guò)腸道準(zhǔn)備的話，可在窺視下，經(jīng)尿道插入安全導(dǎo)絲，把三腔導(dǎo)尿管頭端剪除，然后將切除頭端的三腔氣囊導(dǎo)尿管沿安全導(dǎo)絲放入膀胱，這樣可以避免經(jīng)尿道插入三腔氣囊導(dǎo)尿管誤入穿孔的直腸，造成更大的直腸損傷，并給予禁食、禁水，胃腸外營(yíng)養(yǎng)和密切觀察直腸損傷愈合情況。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的直腸損傷或保守治療無(wú)效，應(yīng)按直腸損傷的治療原則處理。

圖7前列腺包膜穿孔，見(jiàn)脂肪和小氣泡

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