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尿崩癥引起的胞內(nèi)脫水、體內(nèi)電解質(zhì)紊亂如高鈉血癥降低，嚴(yán)重威脅患者生命安全。為提升廣大同仁應(yīng)對(duì)能力，本期，我們找出其發(fā)生原因和應(yīng)對(duì)策略分享給大家：
首先，我們對(duì)其原因進(jìn)行分析：1.患者因素患有某些疾病可能導(dǎo)致尿崩癥的發(fā)生：①顱腦創(chuàng)傷：顱底骨折、彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)血腫、創(chuàng)傷性休克；②顱內(nèi)腫瘤：垂體瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、腦膜瘤、下丘腦膠質(zhì)瘤、松果體瘤、畸胎瘤、Rathke囊腫、轉(zhuǎn)移瘤（肺、白血病、淋巴瘤）、其他腫瘤；③顱內(nèi)感染：慢性腦膜炎、淋巴性漏斗部神經(jīng)垂體炎；④肉芽腫性疾病：組織細(xì)胞增生癥、神經(jīng)類肉瘤、黃脂瘤??；⑤缺血性疾病。任何破壞下丘腦正中隆突（漏斗部）以上部位的病變，常可引起永久性尿崩癥；若病變?cè)谡新⊥灰韵碌拇贵w柄至神經(jīng)垂體，可引起暫時(shí)性尿崩癥。對(duì)于這些患者，術(shù)中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，尿液滲透壓，血漿電解質(zhì)濃度變化，一旦出現(xiàn)尿崩癥，應(yīng)及時(shí)處理。2.手術(shù)因素：對(duì)顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤患者行手術(shù)時(shí)，若損傷下丘腦視上核、室旁核，可導(dǎo)致抗利尿激素合成障礙或不足，引起完全性或部分性尿崩癥；而損傷視上、室旁-垂體束，可使得抗利尿激素運(yùn)輸障礙；損傷垂體后葉、門脈系統(tǒng)造成抗利尿激素釋放減少等均可出現(xiàn)中樞性尿崩癥。3.麻醉因素：研究表明，腦缺血和腦水腫也可引發(fā)尿崩癥。術(shù)中體動(dòng)可增加腦耗氧量，血壓過低引起腦組織血供不足，導(dǎo)致下丘腦、垂體部供血不足，神經(jīng)組織缺血性壞死；而為降低顱內(nèi)壓采用的脫水、利尿等措施反可加重尿崩癥的癥狀，因此圍麻醉期要維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制體動(dòng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，避免尿崩癥的發(fā)生。丙泊酚作為一種超短效靜脈鎮(zhèn)靜催眠藥，起效迅速，而無(wú)肌肉松弛及鎮(zhèn)痛作用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全身麻醉的誘導(dǎo)及維持過程中。目前認(rèn)為，在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)中，丙泊酚與抗利尿激素均無(wú)直接作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中丙泊酚可與大鼠下丘腦的谷氨酸受體結(jié)合，使內(nèi)源性γ-氨基丁酸對(duì)抗利尿激素釋放的抑制作用增強(qiáng)，同時(shí)直接抑制電壓依賴型Ca通道電流，從而阻斷神經(jīng)細(xì)胞去極化及抗利尿激素釋放。但目前尚無(wú)人體實(shí)驗(yàn)證明這一機(jī)制，僅有報(bào)道稱，在以丙泊酚為全麻維持藥物的神經(jīng)外科手術(shù)中，術(shù)中患者曾出現(xiàn)短暫、一過性尿崩癥，其原因可能是丙泊酚與腎臟抗利尿激素V1受體相互作用，但具體機(jī)制仍在進(jìn)一步研究中。丙泊酚的這些效應(yīng)均為可逆的，在停止給藥或使用去氨加壓素后，患者的腎臟濃縮和稀釋功能均可恢復(fù)正常。吸入麻醉藥如七氟烷可干擾水通道蛋白-2（AQP2）的功能，盡管對(duì)健康人來說并不會(huì)引發(fā)尿崩癥，但對(duì)于手術(shù)和創(chuàng)傷患者可引起短暫性多尿及尿滲透壓降低。那么，針對(duì)圍麻醉期突發(fā)尿崩癥，我們有哪些應(yīng)對(duì)策略？首先，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)圍麻醉期尿崩癥的識(shí)別：在實(shí)施麻醉前，應(yīng)對(duì)患者病情及既往手術(shù)史進(jìn)行全面了解，對(duì)于可能引發(fā)尿崩癥的疾病或曾有過神經(jīng)外科手術(shù)史的患者，應(yīng)于術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血漿晶體滲透壓以及血漿電解質(zhì)濃度。由于圍麻醉期患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)法主訴煩渴、多飲，因此要求麻醉醫(yī)生在術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，對(duì)于24小時(shí)尿量超過5~ 10L，尿比重低于1.005，尿滲透壓在50 ~ 200mOsm/（kg·H2O），尿色淡如清水的患者，應(yīng)及時(shí)診斷并做相應(yīng)處理。麻醉蘇醒后，對(duì)有煩渴、多飲等主訴的患者應(yīng)提高警惕，注意監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、尿滲透壓、血漿晶體滲透壓及電解質(zhì)濃度，一旦出現(xiàn)尿崩癥應(yīng)及時(shí)處理，避免因電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重后果。其次，注重圍麻醉期尿崩癥的處理：（1）病因?qū)W治療：由于腫瘤壓迫、浸潤(rùn)或顱腦外傷引起的尿崩癥，切除腫瘤，解除壓迫，處理好原發(fā)病是治療尿崩癥的根本途徑。（2）液體治療：一旦確診為尿崩癥，實(shí)施液體治療的目標(biāo)是維持血管內(nèi)容量及正常電解質(zhì)水平。計(jì)算方法為每小時(shí)液體生理維持量加前1小時(shí)排尿量的3/4；另一計(jì)算方法公式為：液體缺失量（I）等于正常液體總量減去實(shí)際體液量；實(shí)際體液量等于實(shí)際血鈉值/預(yù)計(jì)血鈉值乘以正常體液總量；正常體液總量=60%體重（kg）。液體的選擇取決于患者電解質(zhì)狀態(tài)：因尿崩癥丟失的是低滲的游離水，所以常用正常量鹽水的50%或20%。不提倡使用5%葡萄糖溶液（D5W），因輸注大量5%葡萄糖溶液會(huì)導(dǎo)致高血糖。若尿量大于300ml/h并持續(xù)2小時(shí)，則應(yīng)給予抗利尿激素類似物配合液體治療。嚴(yán)重高鈉血癥患者應(yīng)及時(shí)處理。過快糾正嚴(yán)重高鈉血癥也可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，一般在48小時(shí)內(nèi)將血鈉降至接近正常水平。患者有低鈉、低滲性脫水表現(xiàn)時(shí)，可應(yīng)用3%~5%高滲鹽水，阻斷低滲→多尿→低滲的惡性循環(huán)。但補(bǔ)鈉不宜過快，以免發(fā)生腦橋中央脫髓鞘綜合征。（3）藥物治療：①激素替代治療水劑加壓素皮下注射5 ~ 10U，可持續(xù)3 ~ 6小時(shí)，每天2或3次，口服無(wú)效。該劑常用于神經(jīng)外科中尿崩癥患者的最初治療，藥效短暫，可有助于識(shí)別垂體后葉功能的恢復(fù)。②粉劑垂體后葉粉是一種賴氨酸加壓素鼻腔噴霧劑，因?qū)Ρ乔火つび写碳?，一般不宜長(zhǎng)期使用。③加壓素是一種油制鞣酸加壓素，需要深部肌內(nèi)注射，可直接補(bǔ)充體內(nèi)抗利尿激素的不足，作用迅速而顯著。應(yīng)從小劑量開始。初始劑量為5U，劑量應(yīng)根據(jù)尿量逐步調(diào)整。④人工合成1-脫氨-8-右旋-精氨酸血管加壓素增加了抗利尿作用，而縮血管作用只有抗利尿激素的1/400，抗利尿作用與升壓作用之比為4000：1，作用時(shí)間12 ~ 24小時(shí)，是最理想的抗利尿藥?？诜幦グ奔訅核?，口服0.1 ~ 0.2mg，可維持8~12小時(shí)抗利尿作用。⑤具有殘存抗利尿激素釋放功能的患者，可能對(duì)某些非激素類制劑有效。氯磺丙脲可刺激垂體釋放抗利尿激素，并加強(qiáng)抗利尿激素對(duì)腎小管的作用。氫氯噻嗪增加近曲小管對(duì)水分的重吸收。荷包牡丹堿與抗利尿激素有協(xié)同作用。氯貝丁酯能刺激抗利尿激素的釋放。圍麻醉期尿崩癥的監(jiān)測(cè)，至關(guān)重要：由于圍麻醉期，患者無(wú)法主訴煩渴、多飲，因此，術(shù)中、術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量。24小時(shí)尿量增加，尿比重和滲透壓降低，血漿晶體滲透壓增高，高鈉血癥以及禁水加壓素試驗(yàn)提示可能出現(xiàn)尿崩癥。

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