概述

前列腺上皮細胞惡性增生所致的一種腫瘤 排尿異常、盆腔不適、勃起功能障礙等 不具有傳染性，但具有一定的遺傳傾向 80％的患者為65歲以上的男性

疾病定義

前列腺癌（prostate cancer）是發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。前列腺癌是一種進展非常緩慢的癌癥，在疾病早期階段，許多患者不知道自己患病，一旦前列腺癌開始快速生長或擴散到前列腺外，病情則比較嚴重。

流行病學

前列腺癌在老年男性中發(fā)病率極高，50歲前該病發(fā)病率處于較低水平，隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸升高，80％的病例發(fā)生于65歲以上的男性。

近年來，前列腺癌全球發(fā)病率持續(xù)上升，據(jù)統(tǒng)計2018年全球有近130萬新發(fā)病例和35.9萬死亡病例，占男性惡性腫瘤發(fā)病率的13.5%，高居第二位；占男性惡性腫瘤死亡率的6.7%，高居第五位。

前列腺癌的發(fā)病率和死亡率具有顯著的地域差異。例如，在美國等發(fā)達國家，前列腺癌尤其常見，而在亞洲國家，發(fā)病率較低。在我國，前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，現(xiàn)排在我國男性惡性腫瘤的第三位，是男性癌癥患者死亡的重要原因之一。

疾病類型

按照細胞類型和起源分類

前列腺腺癌：起源于腺上皮細胞，占前列腺惡性腫瘤的95%以上。其他：移行上皮細胞癌如鱗癌、導管腺癌、黏液腺癌、小細胞癌等，約占前列腺惡性腫瘤的3%。

按臨床進展程度可分為三型

潛伏性：小而無癥狀，不轉(zhuǎn)移，可長期潛伏，終身不被發(fā)現(xiàn)，常見于尸檢。臨床型：有局部癥狀，侵犯明顯，而轉(zhuǎn)移較晚。隱蔽型：原發(fā)病灶小，不易被發(fā)現(xiàn)，早期多見廣泛轉(zhuǎn)移，此型預后差。

病因

前列腺癌的致病因素尚未完全闡明，可能與年齡、種族、遺傳、環(huán)境、食物、肥胖和性激素等有關。

基本病因

年齡

年齡是前列腺癌的最大危險因素。在白人男性中，前列腺癌患病風險在50歲以后顯著增加；在黑人男性中，前列腺癌患病風險在40歲以后顯著增加。患者年齡越大，通常表現(xiàn)出的侵襲性越小，尤其是70歲以上的患者。

遺傳

父親或兄弟患前列腺癌，則該男性患病風險增加1倍以上，并且兄弟患病似乎比父親患病更能增加男性的患病風險。家庭成員中若有多個前列腺癌患者，則該男性患前列腺癌的風險則更高，這類男性應在40歲之前就接受前列腺癌的篩查。

種族與地域

非裔美國男性前列腺癌的發(fā)病率比美國白人男性高60%，并且確診時癌癥更有可能發(fā)展到晚期。然而生活在本土的日本和非洲男性患前列腺癌的幾率較低，當這些群體移民到美國后，他們的發(fā)病率急劇上升。非裔美國人應該在50歲時開始進行前列腺癌篩查。

基因改變

乳腺癌家族史或者非息肉性結(jié)直腸癌家族史會增加男性患者患前列腺癌的患病風險，這可能與基因改變有關。

誘發(fā)因素

飲食：與以大米、大豆制品和蔬菜為主要飲食的國家相比，前列腺癌在以肉類和乳制品食物為主的國家更為常見。因此，高脂肪飲食可能是導致前列腺癌的一個因素。肥胖：體重指數(shù)為30或更高的男性，患前列腺癌的風險增加。其他：目前還沒有足夠的研究證明缺乏鍛煉與前列腺癌的關系，但是缺乏鍛煉通常與肥胖和代謝綜合征有關，因此它與前列腺癌也可能存在某種聯(lián)系。

癥狀

早期前列腺癌多數(shù)無明顯癥狀，隨著腫瘤生長，前列腺癌可表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、排尿費力，甚至尿潴留或尿失禁等。當發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時，可以引起骨痛、脊髓壓迫及病理性骨折等癥狀。

典型癥狀

在前列腺癌早期，由于腫瘤起病較為隱匿，生長較為緩慢，所以大多數(shù)前列腺癌患者無明顯癥狀。

一旦腫瘤導致前列腺腫脹，或一旦癌癥擴散到前列腺以外，可能會出現(xiàn)

排尿困難、尿頻、尿流弱或中斷；
笑或咳嗽時漏尿；
無法站立排尿；
排尿或射精時疼痛或灼熱感；
射精時精液較少、血尿或血精；
直腸有壓迫感或疼痛；
勃起功能障礙等癥狀。

伴隨癥狀

前列腺癌發(fā)展到晚期時，會出現(xiàn)：

骨盆、下背部、肋骨或大腿上部麻木、疼痛；
下肢腫脹、無力或麻木，常伴有便秘；
體重下降、食欲減退、乏力、惡心或嘔吐等癥狀。

就醫(yī)

當出現(xiàn)排尿困難、排尿疼痛或排尿異常，下背部、骨盆、上肢或其他骨骼慢性疼痛，體重明顯下降，腿部腫脹，腿部無力或行走吃力，特別是同時伴有便秘等癥狀時，應及早就醫(yī)。當活檢證實癌癥存在時，醫(yī)生通過Gleason評分，確定癌細胞的侵襲性（等級），等級越高，說明癌癥的侵襲性越強，擴散速度越快。

就診科室

泌尿外科；
若懷疑或確診為腫瘤時，還應到腫瘤科就診。

相關檢查

前列腺篩查

前列腺特異性抗原（PSA）檢測試結(jié)合直腸指檢（DRE）有助于在最早期階段識別前列腺癌。

直腸指檢

直腸指檢（DRE）檢查前列腺大小、外形、有無不規(guī)則結(jié)節(jié)、腫塊大小、硬度、擴展范圍等。直腸指診可發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌。

前列腺特異性抗原檢測

前列腺特異性抗原（PSA）檢測是通過手臂抽血進行PSA分析，血液中少量PSA是正常的，如果血液PSA高于正常水平，則可能出現(xiàn)前列腺感染、炎癥、腫大或癌癥。

確診前列腺癌

如果直腸指檢（DRE）或前列腺特異性抗原（PSA）檢測發(fā)現(xiàn)異常，需進一步對前列腺癌進行檢查。

實驗室檢查

指血液前列腺特異性抗原（PSA）檢查，該項檢查對前列腺癌陽性診斷預測率更高，有助于在早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌。

直腸B超檢查

可發(fā)現(xiàn)體積在4mm3以上的癌結(jié)節(jié)，腫瘤為低回聲。

前列腺活檢

經(jīng)直腸B超引導下穿刺活檢，進行病理檢查，確定是否存在癌細胞。

前列腺癌等級判斷

當活檢證實癌癥存在時，下一步是通過Gleason評分，即用來確定癌細胞的侵襲性（等級），等級越高，說明癌癥的侵襲性越強，擴散速度越快。如果癌癥出現(xiàn)擴散的跡象，還應該進行一項或者多項影像學檢查，如骨掃描、B超檢查、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等，確定癌癥擴散的程度。

鑒別診斷

前列腺炎

前列腺炎高發(fā)年齡為31歲～40歲，是前列腺受到致病菌感染和（或）某些非感染因素刺激后，出現(xiàn)的骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常、性功能障礙等臨床表現(xiàn)，直腸指檢前列腺呈飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛。而前列腺癌早期無明顯癥狀，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺癌結(jié)節(jié)，質(zhì)地較堅硬。

前列腺增生

男性在45歲以后，前列腺可有不同程度的增生，多在50歲以后出現(xiàn)癥狀，60歲左右更加明顯，進入老年后，由于激素水平下降，一般不會發(fā)生前列腺增生。前列腺增生患者，直腸指檢可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊界清楚，而前列腺癌患者直腸指檢可發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)，且質(zhì)地較正常腺體堅硬。

治療

早期（腫瘤僅位于前列腺包膜以內(nèi)）前列腺癌患者可以通過根治性手術或者根治性放療等方式，達到良好的治療效果，甚至得以治愈。由于腫瘤本身生長緩慢，部分低危、高齡患者也可以根據(jù)具體情況選擇主動監(jiān)測，待病情進展再進一步治療。

局部進展期（腫瘤突破前列腺包膜但未發(fā)生轉(zhuǎn)移）和轉(zhuǎn)移性前列腺癌，一般選擇雄激素去除治療，以期延長患者生存期，改善生活質(zhì)量；部分患者可選擇手術切除，或在放療基礎上進行多手段綜合性治療。

手術治療

前列腺癌根治術是治療前列腺癌最有效的方法。手術要點是切除前列腺和精囊，而后進行排尿通路重建，并根據(jù)患者危險分層和淋巴轉(zhuǎn)移情況，決定是否對病變部位淋巴組織及周圍的脂肪、肌肉、神經(jīng)、血管等進行切除。

傳統(tǒng)前列腺切除

醫(yī)生在肚臍下切開一個20厘米左右的豎直的切口，進行前列腺切除，在極少數(shù)情況下，切口是在會陰部位（陰囊與肛門之間的位置）。

腹腔鏡前列腺切除

在腹部切開幾個小口，將手術工具和攝像頭通過切口插入，在攝像頭監(jiān)視，通過體外指導切除前列腺。相比于傳統(tǒng)的開放手術，該手術具有創(chuàng)傷小、住院天數(shù)較短、手術并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是尿失禁和勃起功能障礙發(fā)生率較高。

機器人協(xié)助手術

將手術器械與機械裝置（機器人）相連，通過幾個小切口插入腹部，醫(yī)生通過控制操控系統(tǒng)指導手術，相比于傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術，可實現(xiàn)更精準的手術切除目的。

術后護理

切口護理

術后醫(yī)生會使用小塊膠帶（免縫膠帶）覆蓋于傷口，手術后10～14天移除，術后一周內(nèi)應保持傷口清潔、干燥，可用簡單擦拭代替淋浴或者盆浴，未經(jīng)醫(yī)生許可，不可游泳。

緩解疼痛

術后醫(yī)生會用止痛藥來緩解疼痛，一般情況下，術后的三天內(nèi)不要服用阿司匹林或含有阿司匹林成分的藥物。

皮膚護理

術后傷口部位可能會出現(xiàn)青紫，幾天后會自動消退?；颊咝g后可出現(xiàn)麻木、刺痛或其他不適，這是正常現(xiàn)象。

生活管理

根據(jù)醫(yī)生的建議恢復正常的活動，切勿在術后短期內(nèi)進行劇烈運動，不可進行性生活；大多數(shù)男性可在手術后10～14天恢復駕駛，具體需聽從醫(yī)生的建議。

緊急情況

前列腺癌患者出院回家后，如果出現(xiàn)以下情況，請及時就醫(yī)：發(fā)燒高于38℃；疼痛加重，且止痛藥無法減輕痛苦；排尿困難、無法排尿、排尿疼痛、血尿或者異常尿頻。

激素療法

也稱內(nèi)分泌治療，是目前前列腺癌治療的重要且有效手段。前列腺癌細胞的生長依靠雄激素，切斷雄激素的供應會導致癌細胞生長更慢或死亡。激素治療主要包括以下幾種：

 睪丸切除術

雙側(cè)睪丸切除是去雄激素療法中最有效、副作用最小的方法，無需使用其他輔助藥物，便能取得近期治療效果。但是遠期療效則取決于癌細胞對雄激素的依賴性，即癌細胞對于雄激素的依賴性越強，則睪丸切除后對癌細胞的抑制效果越好。

抗雄激素藥物

抗雄激素藥物可阻止內(nèi)源性雄激素對前列腺細胞的作用達到治療的目的。常用藥物有比卡魯胺、尼魯米特和氟他胺等。另外，當其他激素失效時，可選擇恩雜魯胺進行治療。

促黃體激素釋放激素（LH-RH）激動劑

促黃體激素釋放激素（LH-RH）激動劑治療初期會引起睪酮急劇增加，對于明顯轉(zhuǎn)移或者可能出現(xiàn)相關癥狀的患者，初始期應當與抗雄激素聯(lián)合治療。隨后睪酮降低，可阻斷雄激素，抑制腫瘤的發(fā)展?，F(xiàn)臨床上應用的有醋酸亮丙瑞林、醋酸性瑞林、組氨瑞林等。

化療

使用藥物殺死快速生長的細胞，包括癌細胞，適用于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的或者對激素治療反應性低的患者?；熆赏ㄟ^手臂靜脈注射給藥，也可以通過藥丸或兩者同時進行。常用的前列腺癌化療藥物有甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶等?；熕幬锏姆翘禺愋詺饔?，會對患者身體產(chǎn)生一定副作用，主要表現(xiàn)為骨髓抑制、食欲下降、肌肉酸痛、乏力等。

其他治療

放射治療

放射治療是通過使用高能量來殺死癌細胞，副作用包括疼痛、緊急排尿、稀便、勃起功能障礙等。前列腺癌放射治療方式有兩種。

體外放射治療

指外部光束輻射，通過高能量束（例如X射線或者質(zhì)子）向前列腺癌部位進行放射治療，通常每周5天，持續(xù)數(shù)周。

組織內(nèi)照射治療

指近距離放射治療，通過在前列腺部位植入放射性核素，使其長時間持續(xù)輻射低劑量能量進行癌癥治療。此方法可使癌組織內(nèi)受到較大劑量的照射，而對正常組織影響較小，放射性核素自身會停止輻射，無需進行移除。

冷凍治療

是通過冷凍組織來殺死癌細胞的治療方式。通過超聲引導冷凍探針插入前列腺，向探針輸入高壓氬氣，使治療區(qū)域在短時間內(nèi)迅速降溫，導致周圍組織凍結(jié)，5～15分鐘后通入高壓氦氣升溫重新加熱組織，反復進行，以殺死癌細胞。最初，前列腺癌的冷凍治療會導致較多的并發(fā)癥和嚴重的副作用，隨著技術的更新，并發(fā)癥發(fā)生率降低。

前沿治療

近年來，針對程序性死亡受體（PD-1）或程序性死亡配體（PD-L1）信號通路和CTLA-4的免疫檢查點阻斷療法引起了廣泛的關注。通過對免疫檢查點信號通路的阻斷，能夠在一定程度上緩解前列腺癌，具有治療前列腺癌的潛力。

此外，個性化多肽疫苗是前列腺癌疫苗的新概念，能夠降低患者的前列腺特異性抗原（PSA）水平，且個性化多肽疫苗和地塞米松聯(lián)合治療的效果，顯著高于單用地塞米松的對照組，總體生存期也顯著提高。

雖然基于免疫檢查點阻斷劑或個性化疫苗的免疫治療已經(jīng)取得了相當大的成功，然而，由于其低反應率、耐藥性、成本高及毒副作用方面的問題，仍需進一步研究。

中醫(yī)治療

研究表明，中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗腫瘤血管生成、調(diào)控腫瘤細胞凋亡、細胞自噬功能失調(diào)等多方面的機制發(fā)揮抗癌作用。需要著重提示的是，患者及家屬一定到正規(guī)中醫(yī)藥機構就診治療，不可偏聽偏信一些所謂的民間偏方。

預后

由于前列腺癌生長緩慢，對人體造成損害較小，不易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過規(guī)范的治療，前列腺癌的預后一般較好。

早期局限性前列腺癌的患者，5～10年生存率可達到90%~95%以上；局部進展期的前列腺癌患者，5～10年生存率可達到70%~80%；對于晚期轉(zhuǎn)移性的前列腺患者，通過協(xié)調(diào)各種治療手段進行治療，仍可獲得很好的生存質(zhì)量和生存率。

并發(fā)癥

擴散（轉(zhuǎn)移）

前列腺癌可以擴散到附近的器官，如膀胱，或通過血液或淋巴系統(tǒng)到達骨骼或其他器官。前列腺癌擴散到骨骼會引起疼痛和骨折。

尿失禁

前列腺癌及其治療均可引起尿失禁。前列腺手術治療后，尿失禁的發(fā)生率為6%~20%。

勃起功能障礙

可能由前列腺癌本身或其治療引起，例如前列腺切除術后勃起問題很常見?；颊呖山柚幬铩⑹中g來治療勃起功能障礙。患者越年輕，前列腺切除術后維持性功能的機會就越大。

日常

患者應保持積極樂觀的心態(tài)，合理飲食、鍛煉以提高身體素質(zhì)。術后建議3個月復查一次，若連續(xù)多次無異常，可延長至半年復查一次。

日常生活管理

對于患者保持樂觀心態(tài)，積極配合治療，謹遵醫(yī)囑，戒除不良嗜好（例如抽煙、酗酒）；
保持良好的生活習慣，均衡飲食，注意休息，注意個人衛(wèi)生；
可進行輕微活動，避免高強度的體力活動，不要騎車。
對于家屬給予患者精神上的支持，消除患者緊張情緒；
注意針對患者的具體情況，加強營養(yǎng)，促進機體修復損傷的組織，不要讓患者在治療期間出現(xiàn)體重下降；
督促患者戒除不良嗜好，養(yǎng)成良好的生活習慣。

日常病情監(jiān)測

前列腺癌根治術后要定期復查，監(jiān)測前列腺特異性抗原（PSA）變化。若PSA出現(xiàn)進展，應采用挽救性治療或輔助治療，如內(nèi)分泌治療或早期放射治療。

預防

前列腺癌的多種危險因素包括遺傳、年齡等無法避免，但是潛在的危險因素是可以避免的，包括高脂飲食，性早熟，性傳播疾病史，吸煙，酗酒，接觸過量的鎘、橡膠等。
多食富含植物蛋白的大豆類食物、飲用中國綠茶、適當提高飲食中微量元素硒和維生素E的含量、堅持鍛煉、增強身體抵抗力，也可以預防前列腺癌的發(fā)生。定期體檢，定期檢測血清前列腺特異性抗原（PSA）水平，如果PSA超過正常值，再做直腸指檢或超聲波等檢查，能有效地查出早期局限性前列腺癌并及早進行治療。

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以上內(nèi)容由郭劍明教授參與編審

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