前列腺癌
概述
前列腺上皮細胞惡性增生所致的一種腫瘤 排尿異常、盆腔不適、勃起功能障礙等 不具有傳染性,但具有一定的遺傳傾向 80%的患者為65歲以上的男性疾病定義
前列腺癌(prostate cancer)是發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤,是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。前列腺癌是一種進展非常緩慢的癌癥,在疾病早期階段,許多患者不知道自己患病,一旦前列腺癌開始快速生長或擴散到前列腺外,病情則比較嚴重。
流行病學
前列腺癌在老年男性中發(fā)病率極高,50歲前該病發(fā)病率處于較低水平,隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸升高,80%的病例發(fā)生于65歲以上的男性。
近年來,前列腺癌全球發(fā)病率持續(xù)上升,據(jù)統(tǒng)計2018年全球有近130萬新發(fā)病例和35.9萬死亡病例,占男性惡性腫瘤發(fā)病率的13.5%,高居第二位;占男性惡性腫瘤死亡率的6.7%,高居第五位。
前列腺癌的發(fā)病率和死亡率具有顯著的地域差異。例如,在美國等發(fā)達國家,前列腺癌尤其常見,而在亞洲國家,發(fā)病率較低。在我國,前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢,現(xiàn)排在我國男性惡性腫瘤的第三位,是男性癌癥患者死亡的重要原因之一。
疾病類型
按照細胞類型和起源分類
前列腺腺癌:起源于腺上皮細胞,占前列腺惡性腫瘤的95%以上。其他:移行上皮細胞癌如鱗癌、導管腺癌、黏液腺癌、小細胞癌等,約占前列腺惡性腫瘤的3%。按臨床進展程度可分為三型
潛伏性:小而無癥狀,不轉(zhuǎn)移,可長期潛伏,終身不被發(fā)現(xiàn),常見于尸檢。臨床型:有局部癥狀,侵犯明顯,而轉(zhuǎn)移較晚。隱蔽型:原發(fā)病灶小,不易被發(fā)現(xiàn),早期多見廣泛轉(zhuǎn)移,此型預后差。病因
前列腺癌的致病因素尚未完全闡明,可能與年齡、種族、遺傳、環(huán)境、食物、肥胖和性激素等有關。
基本病因
年齡
年齡是前列腺癌的最大危險因素。在白人男性中,前列腺癌患病風險在50歲以后顯著增加;在黑人男性中,前列腺癌患病風險在40歲以后顯著增加。患者年齡越大,通常表現(xiàn)出的侵襲性越小,尤其是70歲以上的患者。
遺傳
父親或兄弟患前列腺癌,則該男性患病風險增加1倍以上,并且兄弟患病似乎比父親患病更能增加男性的患病風險。家庭成員中若有多個前列腺癌患者,則該男性患前列腺癌的風險則更高,這類男性應在40歲之前就接受前列腺癌的篩查。
種族與地域
非裔美國男性前列腺癌的發(fā)病率比美國白人男性高60%,并且確診時癌癥更有可能發(fā)展到晚期。然而生活在本土的日本和非洲男性患前列腺癌的幾率較低,當這些群體移民到美國后,他們的發(fā)病率急劇上升。非裔美國人應該在50歲時開始進行前列腺癌篩查。
基因改變
乳腺癌家族史或者非息肉性結(jié)直腸癌家族史會增加男性患者患前列腺癌的患病風險,這可能與基因改變有關。
誘發(fā)因素
飲食:與以大米、大豆制品和蔬菜為主要飲食的國家相比,前列腺癌在以肉類和乳制品食物為主的國家更為常見。因此,高脂肪飲食可能是導致前列腺癌的一個因素。肥胖:體重指數(shù)為30或更高的男性,患前列腺癌的風險增加。其他:目前還沒有足夠的研究證明缺乏鍛煉與前列腺癌的關系,但是缺乏鍛煉通常與肥胖和代謝綜合征有關,因此它與前列腺癌也可能存在某種聯(lián)系。癥狀
早期前列腺癌多數(shù)無明顯癥狀,隨著腫瘤生長,前列腺癌可表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀,如尿頻、尿急、尿流緩慢、排尿費力,甚至尿潴留或尿失禁等。當發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時,可以引起骨痛、脊髓壓迫及病理性骨折等癥狀。
典型癥狀
在前列腺癌早期,由于腫瘤起病較為隱匿,生長較為緩慢,所以大多數(shù)前列腺癌患者無明顯癥狀。
一旦腫瘤導致前列腺腫脹,或一旦癌癥擴散到前列腺以外,可能會出現(xiàn)
排尿困難、尿頻、尿流弱或中斷;笑或咳嗽時漏尿;
無法站立排尿;
排尿或射精時疼痛或灼熱感;
射精時精液較少、血尿或血精;
直腸有壓迫感或疼痛;
勃起功能障礙等癥狀。
伴隨癥狀
前列腺癌發(fā)展到晚期時,會出現(xiàn):
骨盆、下背部、肋骨或大腿上部麻木、疼痛;下肢腫脹、無力或麻木,常伴有便秘;
體重下降、食欲減退、乏力、惡心或嘔吐等癥狀。
就醫(yī)
當出現(xiàn)排尿困難、排尿疼痛或排尿異常,下背部、骨盆、上肢或其他骨骼慢性疼痛,體重明顯下降,腿部腫脹,腿部無力或行走吃力,特別是同時伴有便秘等癥狀時,應及早就醫(yī)。當活檢證實癌癥存在時,醫(yī)生通過Gleason評分,確定癌細胞的侵襲性(等級),等級越高,說明癌癥的侵襲性越強,擴散速度越快。
就診科室
泌尿外科;若懷疑或確診為腫瘤時,還應到腫瘤科就診。
相關檢查
前列腺篩查
前列腺特異性抗原(PSA)檢測試結(jié)合直腸指檢(DRE)有助于在最早期階段識別前列腺癌。
直腸指檢直腸指檢(DRE)檢查前列腺大小、外形、有無不規(guī)則結(jié)節(jié)、腫塊大小、硬度、擴展范圍等。直腸指診可發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌。
前列腺特異性抗原檢測前列腺特異性抗原(PSA)檢測是通過手臂抽血進行PSA分析,血液中少量PSA是正常的,如果血液PSA高于正常水平,則可能出現(xiàn)前列腺感染、炎癥、腫大或癌癥。
確診前列腺癌
如果直腸指檢(DRE)或前列腺特異性抗原(PSA)檢測發(fā)現(xiàn)異常,需進一步對前列腺癌進行檢查。
實驗室檢查指血液前列腺特異性抗原(PSA)檢查,該項檢查對前列腺癌陽性診斷預測率更高,有助于在早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌。
直腸B超檢查可發(fā)現(xiàn)體積在4mm3以上的癌結(jié)節(jié),腫瘤為低回聲。
前列腺活檢經(jīng)直腸B超引導下穿刺活檢,進行病理檢查,確定是否存在癌細胞。
前列腺癌等級判斷
當活檢證實癌癥存在時,下一步是通過Gleason評分,即用來確定癌細胞的侵襲性(等級),等級越高,說明癌癥的侵襲性越強,擴散速度越快。如果癌癥出現(xiàn)擴散的跡象,還應該進行一項或者多項影像學檢查,如骨掃描、B超檢查、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等,確定癌癥擴散的程度。
鑒別診斷
前列腺炎
前列腺炎高發(fā)年齡為31歲~40歲,是前列腺受到致病菌感染和(或)某些非感染因素刺激后,出現(xiàn)的骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常、性功能障礙等臨床表現(xiàn),直腸指檢前列腺呈飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛。而前列腺癌早期無明顯癥狀,直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺癌結(jié)節(jié),質(zhì)地較堅硬。
前列腺增生
男性在45歲以后,前列腺可有不同程度的增生,多在50歲以后出現(xiàn)癥狀,60歲左右更加明顯,進入老年后,由于激素水平下降,一般不會發(fā)生前列腺增生。前列腺增生患者,直腸指檢可觸到增大的前列腺,表面光滑,質(zhì)韌、有彈性,邊界清楚,而前列腺癌患者直腸指檢可發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié),且質(zhì)地較正常腺體堅硬。
治療
早期(腫瘤僅位于前列腺包膜以內(nèi))前列腺癌患者可以通過根治性手術或者根治性放療等方式,達到良好的治療效果,甚至得以治愈。由于腫瘤本身生長緩慢,部分低危、高齡患者也可以根據(jù)具體情況選擇主動監(jiān)測,待病情進展再進一步治療。
局部進展期(腫瘤突破前列腺包膜但未發(fā)生轉(zhuǎn)移)和轉(zhuǎn)移性前列腺癌,一般選擇雄激素去除治療,以期延長患者生存期,改善生活質(zhì)量;部分患者可選擇手術切除,或在放療基礎上進行多手段綜合性治療。
手術治療
前列腺癌根治術是治療前列腺癌最有效的方法。手術要點是切除前列腺和精囊,而后進行排尿通路重建,并根據(jù)患者危險分層和淋巴轉(zhuǎn)移情況,決定是否對病變部位淋巴組織及周圍的脂肪、肌肉、神經(jīng)、血管等進行切除。
傳統(tǒng)前列腺切除
醫(yī)生在肚臍下切開一個20厘米左右的豎直的切口,進行前列腺切除,在極少數(shù)情況下,切口是在會陰部位(陰囊與肛門之間的位置)。
腹腔鏡前列腺切除
在腹部切開幾個小口,將手術工具和攝像頭通過切口插入,在攝像頭監(jiān)視,通過體外指導切除前列腺。相比于傳統(tǒng)的開放手術,該手術具有創(chuàng)傷小、住院天數(shù)較短、手術并發(fā)癥少等優(yōu)點,但是尿失禁和勃起功能障礙發(fā)生率較高。
機器人協(xié)助手術
將手術器械與機械裝置(機器人)相連,通過幾個小切口插入腹部,醫(yī)生通過控制操控系統(tǒng)指導手術,相比于傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術,可實現(xiàn)更精準的手術切除目的。
術后護理
切口護理術后醫(yī)生會使用小塊膠帶(免縫膠帶)覆蓋于傷口,手術后10~14天移除,術后一周內(nèi)應保持傷口清潔、干燥,可用簡單擦拭代替淋浴或者盆浴,未經(jīng)醫(yī)生許可,不可游泳。
緩解疼痛術后醫(yī)生會用止痛藥來緩解疼痛,一般情況下,術后的三天內(nèi)不要服用阿司匹林或含有阿司匹林成分的藥物。
皮膚護理術后傷口部位可能會出現(xiàn)青紫,幾天后會自動消退?;颊咝g后可出現(xiàn)麻木、刺痛或其他不適,這是正常現(xiàn)象。
生活管理根據(jù)醫(yī)生的建議恢復正常的活動,切勿在術后短期內(nèi)進行劇烈運動,不可進行性生活;大多數(shù)男性可在手術后10~14天恢復駕駛,具體需聽從醫(yī)生的建議。
緊急情況前列腺癌患者出院回家后,如果出現(xiàn)以下情況,請及時就醫(yī):發(fā)燒高于38℃;疼痛加重,且止痛藥無法減輕痛苦;排尿困難、無法排尿、排尿疼痛、血尿或者異常尿頻。
激素療法
也稱內(nèi)分泌治療,是目前前列腺癌治療的重要且有效手段。前列腺癌細胞的生長依靠雄激素,切斷雄激素的供應會導致癌細胞生長更慢或死亡。激素治療主要包括以下幾種:
睪丸切除術雙側(cè)睪丸切除是去雄激素療法中最有效、副作用最小的方法,無需使用其他輔助藥物,便能取得近期治療效果。但是遠期療效則取決于癌細胞對雄激素的依賴性,即癌細胞對于雄激素的依賴性越強,則睪丸切除后對癌細胞的抑制效果越好。
抗雄激素藥物抗雄激素藥物可阻止內(nèi)源性雄激素對前列腺細胞的作用達到治療的目的。常用藥物有比卡魯胺、尼魯米特和氟他胺等。另外,當其他激素失效時,可選擇恩雜魯胺進行治療。
促黃體激素釋放激素(LH-RH)激動劑促黃體激素釋放激素(LH-RH)激動劑治療初期會引起睪酮急劇增加,對于明顯轉(zhuǎn)移或者可能出現(xiàn)相關癥狀的患者,初始期應當與抗雄激素聯(lián)合治療。隨后睪酮降低,可阻斷雄激素,抑制腫瘤的發(fā)展?,F(xiàn)臨床上應用的有醋酸亮丙瑞林、醋酸性瑞林、組氨瑞林等。
化療
使用藥物殺死快速生長的細胞,包括癌細胞,適用于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的或者對激素治療反應性低的患者?;熆赏ㄟ^手臂靜脈注射給藥,也可以通過藥丸或兩者同時進行。常用的前列腺癌化療藥物有甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶等?;熕幬锏姆翘禺愋詺饔?,會對患者身體產(chǎn)生一定副作用,主要表現(xiàn)為骨髓抑制、食欲下降、肌肉酸痛、乏力等。
其他治療
放射治療
放射治療是通過使用高能量來殺死癌細胞,副作用包括疼痛、緊急排尿、稀便、勃起功能障礙等。前列腺癌放射治療方式有兩種。
體外放射治療指外部光束輻射,通過高能量束(例如X射線或者質(zhì)子)向前列腺癌部位進行放射治療,通常每周5天,持續(xù)數(shù)周。
組織內(nèi)照射治療指近距離放射治療,通過在前列腺部位植入放射性核素,使其長時間持續(xù)輻射低劑量能量進行癌癥治療。此方法可使癌組織內(nèi)受到較大劑量的照射,而對正常組織影響較小,放射性核素自身會停止輻射,無需進行移除。
冷凍治療
是通過冷凍組織來殺死癌細胞的治療方式。通過超聲引導冷凍探針插入前列腺,向探針輸入高壓氬氣,使治療區(qū)域在短時間內(nèi)迅速降溫,導致周圍組織凍結(jié),5~15分鐘后通入高壓氦氣升溫重新加熱組織,反復進行,以殺死癌細胞。最初,前列腺癌的冷凍治療會導致較多的并發(fā)癥和嚴重的副作用,隨著技術的更新,并發(fā)癥發(fā)生率降低。
前沿治療
近年來,針對程序性死亡受體(PD-1)或程序性死亡配體(PD-L1)信號通路和CTLA-4的免疫檢查點阻斷療法引起了廣泛的關注。通過對免疫檢查點信號通路的阻斷,能夠在一定程度上緩解前列腺癌,具有治療前列腺癌的潛力。
此外,個性化多肽疫苗是前列腺癌疫苗的新概念,能夠降低患者的前列腺特異性抗原(PSA)水平,且個性化多肽疫苗和地塞米松聯(lián)合治療的效果,顯著高于單用地塞米松的對照組,總體生存期也顯著提高。
雖然基于免疫檢查點阻斷劑或個性化疫苗的免疫治療已經(jīng)取得了相當大的成功,然而,由于其低反應率、耐藥性、成本高及毒副作用方面的問題,仍需進一步研究。
中醫(yī)治療
研究表明,中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗腫瘤血管生成、調(diào)控腫瘤細胞凋亡、細胞自噬功能失調(diào)等多方面的機制發(fā)揮抗癌作用。需要著重提示的是,患者及家屬一定到正規(guī)中醫(yī)藥機構就診治療,不可偏聽偏信一些所謂的民間偏方。
預后
由于前列腺癌生長緩慢,對人體造成損害較小,不易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,經(jīng)過規(guī)范的治療,前列腺癌的預后一般較好。
早期局限性前列腺癌的患者,5~10年生存率可達到90%~95%以上;局部進展期的前列腺癌患者,5~10年生存率可達到70%~80%;對于晚期轉(zhuǎn)移性的前列腺患者,通過協(xié)調(diào)各種治療手段進行治療,仍可獲得很好的生存質(zhì)量和生存率。
并發(fā)癥
擴散(轉(zhuǎn)移)
前列腺癌可以擴散到附近的器官,如膀胱,或通過血液或淋巴系統(tǒng)到達骨骼或其他器官。前列腺癌擴散到骨骼會引起疼痛和骨折。
尿失禁
前列腺癌及其治療均可引起尿失禁。前列腺手術治療后,尿失禁的發(fā)生率為6%~20%。
勃起功能障礙
可能由前列腺癌本身或其治療引起,例如前列腺切除術后勃起問題很常見?;颊呖山柚幬铩⑹中g來治療勃起功能障礙。患者越年輕,前列腺切除術后維持性功能的機會就越大。
日常
患者應保持積極樂觀的心態(tài),合理飲食、鍛煉以提高身體素質(zhì)。術后建議3個月復查一次,若連續(xù)多次無異常,可延長至半年復查一次。
日常生活管理
對于患者保持樂觀心態(tài),積極配合治療,謹遵醫(yī)囑,戒除不良嗜好(例如抽煙、酗酒);保持良好的生活習慣,均衡飲食,注意休息,注意個人衛(wèi)生;
可進行輕微活動,避免高強度的體力活動,不要騎車。
對于家屬給予患者精神上的支持,消除患者緊張情緒;
注意針對患者的具體情況,加強營養(yǎng),促進機體修復損傷的組織,不要讓患者在治療期間出現(xiàn)體重下降;
督促患者戒除不良嗜好,養(yǎng)成良好的生活習慣。
日常病情監(jiān)測
前列腺癌根治術后要定期復查,監(jiān)測前列腺特異性抗原(PSA)變化。若PSA出現(xiàn)進展,應采用挽救性治療或輔助治療,如內(nèi)分泌治療或早期放射治療。
預防
前列腺癌的多種危險因素包括遺傳、年齡等無法避免,但是潛在的危險因素是可以避免的,包括高脂飲食,性早熟,性傳播疾病史,吸煙,酗酒,接觸過量的鎘、橡膠等。多食富含植物蛋白的大豆類食物、飲用中國綠茶、適當提高飲食中微量元素硒和維生素E的含量、堅持鍛煉、增強身體抵抗力,也可以預防前列腺癌的發(fā)生。定期體檢,定期檢測血清前列腺特異性抗原(PSA)水平,如果PSA超過正常值,再做直腸指檢或超聲波等檢查,能有效地查出早期局限性前列腺癌并及早進行治療。
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