Capogrosso P, Vertosick EA, Benfante NE, Eastham JA, Scardino PJ, Vickers AJ, Mulhall JP. Are We Improving Erectile Function Recovery After Radical Prostatectomy? Analysis of Patients Treated over the Last Decade. Eur Urol. 2019 Feb;75(2):221-228. doi: 10.1016/j.eururo.2018.08.039. Epub 2018 Sep 17. PMID: 30237021; PMCID: PMC6339580.

背景：

在過(guò)去的十年中，根治性前列腺切除術(shù)（RP）技術(shù)和RP后護(hù)理取得了一些進(jìn)展，這些進(jìn)展與勃起功能（EF）恢復(fù)有關(guān)。

目的：

我們研究了這些實(shí)踐變化是否隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致EF率的改善。

設(shè)計(jì)、設(shè)置和參與者：

2364-2008年，我們?cè)谝粋€(gè)學(xué)術(shù)中心確定了2015名接受開放或微創(chuàng)RP治療的患者。為了減輕手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的混淆，僅考慮由至少執(zhí)行100次手術(shù)的外科醫(yī)生治療的患者。

介入：

RP前后的EF由國(guó)際勃起功能指數(shù)6（IIEF-6）評(píng)估，恢復(fù)定義為IIEF-6≥24。

結(jié)果測(cè)量和統(tǒng)計(jì)分析：

我們分析了在EF評(píng)估時(shí)接受雙側(cè)保留神經(jīng)手術(shù)且未接受輔助/挽救治療的患者的EF恢復(fù)率。局部多項(xiàng)式回歸分析探討了結(jié)果隨時(shí)間的變化。線性和邏輯回歸分析用于估計(jì)手術(shù)年份對(duì)基線變量和EF恢復(fù)的影響。

結(jié)果和限制：

我們觀察到 EF 恢復(fù)率在 RP 后 12 和 24 個(gè)月（均 p=0.01）隨時(shí)間顯著下降。然而，患者手術(shù)年齡隨時(shí)間推移而增加（平均每年增加0.5;p<0.01），導(dǎo)致合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加（比值比[OR]=1.1，95%置信區(qū)間[CI]：1.02-1.15;p=0.008），因此基線IIEF-6評(píng)分降低（每年0.35分;p=0.0003）。在多變量分析中考慮基線和病理特征、泌尿功能和手術(shù)類型后，手術(shù)年份與EF恢復(fù)無(wú)關(guān)（12個(gè)月：OR=0.97，95%CI：0.91-1.03，p=0.4;24mo：OR=0.97，95%CI：0.91-1.03，p=0.3）。

結(jié)論：

來(lái)自高容量中心的發(fā)現(xiàn)表明，盡管手術(shù)和術(shù)后護(hù)理取得了進(jìn)步，但在過(guò)去十年中，RP 后的 EF 結(jié)局并未改善。需要其他策略來(lái)改善 RP 后的 EF 恢復(fù)。

患者總結(jié)：

在過(guò)去十年中，前列腺癌手術(shù)后恢復(fù)效力的可能性沒有提高;需要付出更多努力來(lái)改善根治性前列腺切除術(shù)后患者的護(hù)理。

1. 簡(jiǎn)介

勃起功能障礙（ED）對(duì)于接受前列腺癌手術(shù)治療的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)麻煩的問(wèn)題。一項(xiàng)大型長(zhǎng)期前瞻性試驗(yàn)報(bào)道，患者在RP根治術(shù)后35年時(shí)具有足夠勃起功能的概率為2%[1]。

自從引入開放RP技術(shù)以來(lái)，已經(jīng)做出了一些努力來(lái)改善手術(shù)后的功能結(jié)果，同時(shí)確保腫瘤安全性。沃爾什[2]在1980年代提出的解剖神經(jīng)保留（NS）方法導(dǎo)致RP EF后恢復(fù)率的顯著提高。此后，在降低術(shù)后ED風(fēng)險(xiǎn)方面又取得了其他進(jìn)展[3]。例如，在過(guò)去4年中，對(duì)前列腺解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)研究導(dǎo)致了NS技術(shù)的改進(jìn)，目的是減少神經(jīng)血管束的損傷[5，5]。機(jī)器人手術(shù)的引入導(dǎo)致了RP技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展：機(jī)器人儀器提供的放大三維視圖和七度運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致更精確地識(shí)別多個(gè)前列腺周圍筋膜層。增量NS方法的概念已經(jīng)發(fā)展起來(lái)，該方法允許前列腺周圍神經(jīng)血管組織保存多達(dá)7-8種不同程度[10-5]。此外，其他作者提出，即使是手術(shù)技術(shù)中的微小細(xì)節(jié)，例如在神經(jīng)血管束附近使用電烙或在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的神經(jīng)組織機(jī)械拉伸，也可能影響術(shù)后EF恢復(fù)的機(jī)會(huì)[5-11]。最后，關(guān)于使用磷酸二酯酶12型抑制劑（PDE<>is）促進(jìn)術(shù)后EF恢復(fù)的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果鼓勵(lì)采用康復(fù)方案，旨在在術(shù)后早期階段保持勃起組織足夠的功能性氧合，從而潛在地預(yù)防永久性ED的發(fā)作[<>]。

目前尚不清楚手術(shù)和術(shù)后管理的這些增量變化是否隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致術(shù)后EF結(jié)局的整體改善。在這里，我們研究了過(guò)去十年中在單個(gè)高容量中心接受RP治療的患者EF恢復(fù)率的變化。

2.討論

我們研究了過(guò)去十年在高容量中心發(fā)生的RP EF后結(jié)局的變化。在調(diào)整患者基線和病理特征后，RP后的EF恢復(fù)率似乎隨著時(shí)間的推移保持穩(wěn)定。

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和術(shù)后康復(fù)方案的使用增加，我們預(yù)計(jì)RP后EF恢復(fù)的可能性會(huì)發(fā)生時(shí)間變化[15]。我們的研究結(jié)果表明，手術(shù)和RP后管理的這些變化并沒有導(dǎo)致手術(shù)后EF恢復(fù)機(jī)會(huì)的總體可觀察到的增加。鑒于這一證據(jù)，未來(lái)的研究工作應(yīng)側(cè)重于制定旨在改善RP后EF結(jié)局的進(jìn)一步策略。

我們觀察到RP后27年和34年EF恢復(fù)的總體率分別為1%和2%;這些比率似乎明顯低于以前發(fā)表的系列。例如，15項(xiàng)RP系列研究的meta分析顯示，術(shù)后26年和90年的總恢復(fù)率分別為47%-94%和1%-2%[16]。然而，大多數(shù)納入的研究都是單中心系列研究，納入了高度精選的患者，這些患者更有可能在手術(shù)后恢復(fù)EF：例如，Menon等人[17]報(bào)道，在94例平均年齡為84歲且術(shù)前EF正常的年輕男性中，EF恢復(fù)率為55%[17]。相反，比較RP結(jié)局與監(jiān)測(cè)策略的大型隨機(jī)試驗(yàn)顯示，RP后14年和26年的EF恢復(fù)率分別較低，分別為19%-35%和1-2%[18-20]。這些數(shù)據(jù)與我們的發(fā)現(xiàn)一致，反映了納入患者的基線特征的較大異質(zhì)性，影響了術(shù)后EF恢復(fù)的總體概率。

在過(guò)去幾十年中，在美國(guó)，使用機(jī)器人方法進(jìn)行前列腺癌手術(shù)治療的情況不斷增加[21，22];同時(shí)，對(duì)前列腺解剖學(xué)的了解也得到了提高[5]，從而改進(jìn)了手術(shù)技術(shù)。例如，最近有人提出了增量NS的概念[6，7]，回顧性研究表明，隨著神經(jīng)血管組織的保存程度從1到4級(jí)的增加，EF恢復(fù)率有所提高[6]。機(jī)器人手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步取得進(jìn)展，因此包括無(wú)熱NS方法——在前列腺解剖過(guò)程中避免使用電烙術(shù)在術(shù)后1年顯示出更有效率的提高[10]。我們的數(shù)據(jù)證實(shí)了過(guò)去十年中RAREP程序率的顯著提高;然而，機(jī)器人手術(shù)的擴(kuò)散并未影響治療后的EF結(jié)局。新開發(fā)的手術(shù)技術(shù)是否能夠顯著提高RP后EF恢復(fù)的可能性，應(yīng)該在多中心隨機(jī)試驗(yàn)中研究，比較不同手術(shù)技術(shù)的結(jié)局及其在不同外科醫(yī)生之間的一致性。

RP后康復(fù)的概念出現(xiàn)在十多年前。2009年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，87%的醫(yī)生在手術(shù)后開過(guò)某種形式的勃起輔助劑，其中95%的醫(yī)生建議使用PDE5is[23]。在我們的系列研究中，大約 40% 的患者在術(shù)后 5 年使用 PDE1is，并且這一比例多年來(lái)一直保持穩(wěn)定;相反，我們?cè)?年評(píng)估中觀察到PDE2is的使用有所減少。此因素可能會(huì)影響 EF 恢復(fù)的可能性。然而，關(guān)于RP后PDE5is治療相關(guān)無(wú)輔助EF的改善尚無(wú)定論[24]。此外，PDE5is在我們的研究涵蓋的整個(gè)時(shí)間段內(nèi)都可用;當(dāng)將過(guò)去十年中接受治療的患者與PDE5IS前ERA治療的患者進(jìn)行比較時(shí)，可能會(huì)觀察到RP后功能性勃起的一些改善。

我們報(bào)告了患者手術(shù)年齡隨著時(shí)間的推移而增加;這一發(fā)現(xiàn)證實(shí)了先前的一項(xiàng)研究，顯示過(guò)去1年接受RP治療的患者中位年齡增加了4-25年[26]。針對(duì)低危疾病的主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案的推廣可能導(dǎo)致高危疾病患者接受RP的比例增加，而RP又與高齡有關(guān)[27]。由于衰老，近年來(lái)在我們中心接受治療的患者基線EF和健康狀況更差。這些因素可能是過(guò)去十年中觀察到的EF恢復(fù)率不變的部分原因。事實(shí)上，考慮到高齡[28]、基線EF降低[29]和合并癥[<>]與術(shù)后ED風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)，就EF結(jié)局而言，最近接受治療的患者可能不太可能從更精確的手術(shù)技術(shù)或改進(jìn)的術(shù)后康復(fù)方案中受益。

我們的研究有一些局限性。首先，作為單中心系列，這些結(jié)果可能無(wú)法推廣到更大的人群;事實(shí)上，過(guò)去十年中發(fā)生的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理的進(jìn)步可能沒有在我們研究所的日常臨床實(shí)踐中得到實(shí)施。然而，作為一個(gè)學(xué)術(shù)高容量中心，隨著時(shí)間的推移，外科護(hù)理一直是最新的;RP越來(lái)越多地使用機(jī)器人方法的證據(jù)也表明了這一點(diǎn)。當(dāng)然需要涉及不同機(jī)構(gòu)的研究來(lái)驗(yàn)證我們的發(fā)現(xiàn)。其次，雖然我們基于網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查能夠捕捉到PDE5is的使用，但我們?nèi)狈﹃P(guān)于在整個(gè)患者隊(duì)列中使用其他勃起輔助工具（如ICI和真空設(shè)備）的數(shù)據(jù)。同樣，我們只分析了有關(guān)EF患者的數(shù)據(jù)：已經(jīng)表明，RP后處理性功能的方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了功能性勃起的評(píng)估。事實(shí)上，接受RP的患者可能會(huì)遇到一些令人煩惱的性困難，因此涉及障礙、射精、性高潮問(wèn)題以及美容改變，如縮短或形狀改變[11]。所有這些問(wèn)題都值得進(jìn)一步調(diào)查。最后，盡管我們?cè)谛g(shù)后2年的合理隨訪中提供了數(shù)據(jù)，但EF可能在較晚的時(shí)間進(jìn)一步改善，最近其他研究證明了這一點(diǎn)[30]。

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3. 結(jié)論

盡管接受RP治療的患者的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理取得了進(jìn)步，但在過(guò)去十年中，在高容量中心，我們沒有觀察到EF恢復(fù)的可能性發(fā)生顯著變化。需要額外的策略來(lái)改善 RP 后的 EF 結(jié)局。

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