來源：未央網(wǎng)weiyangx

為了傳播金融創(chuàng)新典范，推進金融供給側結構性改革，推動金融業(yè)服務實體經(jīng)濟，以及促進實現(xiàn)經(jīng)濟高質(zhì)量、發(fā)展的目的，由北京市地方金融監(jiān)督管理局指導，清華大學五道口金融學院、清華大學金融科技研究院主辦，未央網(wǎng)承辦推出“首都金融創(chuàng)新與發(fā)展”公開課，邀請金融行業(yè)嘉賓分享金融項目的創(chuàng)新模式，以及對行業(yè)未來發(fā)展前景的深度思考。

本期嘉賓：醫(yī)渡云集團副總裁李偉以下整理來自嘉賓分享實錄：

中國健康險市場分析

從人口結構上分析，中國健康人群的比例只有10％左右，更多是亞健康人群（75％）和疾病人群（15％）。亞健康人群和疾病人群有強烈的健康保障需求，但實際上出于風險考慮，保險公司更傾向于承保健康人群，導致國民保障需求與供應端存在較大缺口，主要體現(xiàn)在：第一，健康人群缺少預防性保障和質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品，產(chǎn)品同質(zhì)化問題嚴重，導致激烈的競爭和隨之而來的高額營銷成本；第二，亞健康人群缺乏簡易有效的核保方式與個性化的產(chǎn)品匹配，目前國內(nèi)商業(yè)健康險還處于粗放經(jīng)營狀態(tài)，缺乏精細化風控能力與動態(tài)健康定價能力；第三，針對疾病人群，在中國沒有針對性保障與優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務，這是一個空白市場，主要是由于保險公司缺乏基于疾病的精算數(shù)據(jù)支撐和醫(yī)療資源整合控費能力。

中國商業(yè)健康險是基本醫(yī)療保險的重要補充，市場發(fā)展?jié)摿薮蟆８鶕?jù)世界衛(wèi)生組織2015年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國的個人醫(yī)療自費支出占總醫(yī)療費用支出32.4％，遠高于英美等發(fā)達國家，也高于世衛(wèi)組織的目標15％-20％，中國的個人醫(yī)療負擔較重，保險深度和保險密度距離發(fā)達國家有很大的差距。從2002年到2020年，基本上每3-4年都會有政策出臺支持商業(yè)健康險的發(fā)展，特別是2019年新版《健康保險管理辦法》，鼓勵保險公司采用人工智能等新技術提高風險管理水平，并將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結合。

健康險是近年來發(fā)展非常快的險種之一，已超越車險成為我國第二大險種。另一方面，健康險的賠付增速迅速攀升，已經(jīng)超越保費增速。從市場結構來看，疾病險特別是重疾險依然是健康險的主力，占市場的2/3，在醫(yī)療險中，百萬醫(yī)療險異軍突起，是互聯(lián)網(wǎng)渠道中銷售很好的一款保險，但是長期醫(yī)療險產(chǎn)品較少，護理險、失能險供給也嚴重不足。

總結起來，中國商業(yè)健康險有六大痛點：一是泛壽險化、同質(zhì)化。中國保險市場沒有對產(chǎn)品條款進行專利保護，爆款產(chǎn)品有很多保險公司去復制，如百萬醫(yī)療險，只是在疊加服務上有細微差異。二是在渠道上缺少實現(xiàn)精準觸達、場景化、個性化設計。三是健康險的業(yè)務特征和運營模式貼合度低，不利于運營效率的提升和運營成本的管控。四是缺乏針對健康需求和客戶體征的健康服務設計。五是依賴核保、理賠人員專業(yè)經(jīng)驗，不能平衡風控效果和時效性要求。六是多沿用財險或壽險核心，專業(yè)性、擴展性、靈活性不足。

科技如何賦能健康險

隨著保險與科技的深度融合，云計算、大數(shù)據(jù)技術、人工智能、區(qū)塊鏈以及生物技術，甚至移動醫(yī)療5G這些新技術，都貫穿于保險行業(yè)的全流程，推動健康險的個性化、智能化、精細化。

特別是今年年初以來，新冠疫情加速了保險業(yè)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。首先是線下服務和運營受到了巨大沖擊，特別是以代理人為主的保險公司，線下銷售業(yè)務、集中化作業(yè)的運營中心業(yè)務均受到了極大的限制。疫情同時加速了線上服務發(fā)展，如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療、視頻問診，在疫情期間都起到非常大的作用。疫情也喚醒了大眾保障型產(chǎn)品的需求，2020年第一季度，健康險依然保持較快增速，實現(xiàn)保費收入2640.76億元。并且，各大保險公司在疫情期間快速做出響應，加大了對線上數(shù)字化、智能化服務的投入。

下面從醫(yī)渡云集團對保險科技的探索來具體分析。醫(yī)渡云集團旗下設有保險科技業(yè)務板塊——因數(shù)云，其保險業(yè)務分成三個方向：第一是聚焦保險科技，幫助保險公司進行數(shù)字化轉(zhuǎn)型。第二是利用大數(shù)據(jù)技術和人工智能開發(fā)創(chuàng)新產(chǎn)品和渠道，覆蓋更多人群的需求。第三是健康服務，協(xié)同集團內(nèi)外的醫(yī)療和醫(yī)藥資源，為保險產(chǎn)品和保險公司賦能。

（一）基于“醫(yī)學大腦”的保險行業(yè)全流程解決方案

因數(shù)云基于醫(yī)學知識圖譜研發(fā)逐步形成了醫(yī)學大腦，包括了超過3000種的專病疾病模型，以患者為中心研究疾病的發(fā)生發(fā)展和影響因子構成與占比，同時通過對疾病病例和體檢報告的知識提取，形成疾病知識圖譜?；卺t(yī)學大腦，因數(shù)云形成保險行業(yè)全流程解決方案：包括新型健康險的定制，精準營銷和智能客服，通過數(shù)據(jù)科學和人工智能為保險公司提供智能醫(yī)學核保，智能理賠的全流程服務以及健康管理服務。

（二）科技驅(qū)動的個性化健康險產(chǎn)品

基于大數(shù)據(jù)的合規(guī)處理分析與AI建模，保險公司可以對客戶進行分群，區(qū)別需求特征，設計差異化的保險產(chǎn)品與服務，實現(xiàn)個性化定價。具體流程是在取得必要授權同意的前提下采集數(shù)據(jù)，得到合規(guī)授權的體檢報告、就診病歷以及保單的理賠數(shù)據(jù)等，再通過圖像識別、文本解析以及結構化和歸一化形成用戶信息的倉庫，然后基于用戶的健康數(shù)據(jù)、理賠數(shù)據(jù)等信息把客戶分成不同類別。保險公司根據(jù)不同的人群畫像，通過人工智能分析，向客戶推薦其所需要的有保障缺口的產(chǎn)品。

該類型的案例是美國的恒康人壽交互式保險。2018年恒康人壽就宣布只承?；诳纱┐髟O備的用戶的保險業(yè)務，放棄了傳統(tǒng)的保險，每年恒康人壽和保單持有人的互動達500多次，而傳統(tǒng)的保險公司只有2~3次。參加互動計劃的用戶理賠率降低了68％，退保率降低了60％，其用戶平均保費降低10％。整個保險產(chǎn)品分成兩層，第一層是基礎計劃，自動附加到所有人壽保險的保單中，不需要額外付費，完成個人健康目標可以獲得健康設備和健康食品的折扣，是一個良性循環(huán)。第二層是升級計劃，每月需繳納2美元，可以獲得每年15％的保費折扣、免費體檢及更多的健康產(chǎn)品折扣和優(yōu)惠。這個計劃使客戶健康水平提高，理賠降低，客戶和保險公司之間的粘度也更高。

因數(shù)云也基于這種理念，與保險公司合作開發(fā)了一系列專病險，包括試管嬰兒保險、乳腺癌復發(fā)保險和少兒特定血液病保險。比如，乳腺癌術后人群擔心復發(fā)，對于醫(yī)療和心理咨詢的需求迫切，因數(shù)云在產(chǎn)品中疊加心理咨詢和醫(yī)生隨訪的服務。又如，我們通過真實世界研究發(fā)現(xiàn)少兒白血病的治愈率非常高，但如果發(fā)病初期在轉(zhuǎn)診方面遇到了障礙，錯過最佳治療期后，其醫(yī)療費用會大幅增加，生存率也會降低，因此因數(shù)云連接北京、上海和廣州等地以治療兒科血液病聞名的三甲醫(yī)院資源，可以實現(xiàn)迅速轉(zhuǎn)診，降低重疾發(fā)生風險。

（三）科技驅(qū)動健康險精準營銷

保險行業(yè)目前還是一種營銷文化，需要快速精準地匹配客戶和營銷。這依舊需要從數(shù)據(jù)挖掘開始，根據(jù)授權對客戶健康數(shù)據(jù)和保單數(shù)據(jù)進行分析，判斷其疾病風險，通過核心的算法結合客戶的保障缺口，提供保險產(chǎn)品和服務的組合方案。舉個例子，因數(shù)云研發(fā)了在線智能核保問答輔助決策系統(tǒng)，是一個交互式問答的機器人（13.520, -0.12, -0.88％）。因為在購買保險產(chǎn)品的時候，由于健康告知非常復雜，很多人沒有細讀就直接購買保險或者干脆放棄投保。所以因數(shù)云把整個過程用機器人的方式和用戶友好交互，使健康告知變成選擇題，就可以迅速對客戶進行需求分析和風險評估，幫助保險公司實現(xiàn)客戶的投保。

（四）醫(yī)學AI驅(qū)動智能核保和理賠

由于醫(yī)院的數(shù)據(jù)并不能共享給保險公司，所以保險公司大多是理賠數(shù)據(jù)或者是客戶在投保環(huán)節(jié)提供的病歷或體驗報告，在取得必要授權同意前提下，處理這些影像文件第一步就是要進行OCR識別，把它們變成可編輯的電子版，然后再把電子數(shù)據(jù)變成結構化、歸一化的數(shù)據(jù)。下一步是自然語言處理，即讓機器能夠讀懂病歷，把保險公司需要的字段自動選取出來，甚至是根據(jù)文字描述能夠形成疾病判定，這需要人工智能對海量數(shù)據(jù)（21.810, -0.16, -0.73％）進行樣本訓練后才能形成這種能力。第三步是疾病判定和保險核保規(guī)則結合，由智能核保引擎自動形成核保結論。因此人工智能會助力保險公司快速實現(xiàn)核保。

（五）以客戶為中心的健康管理方案

因數(shù)云的健康服務平臺配置有智能硬件可穿戴設備，比如監(jiān)測血氧飽和度的智能指環(huán)，可以隨時監(jiān)控心腦血管患者的風險值，并且這些數(shù)據(jù)可以同步到醫(yī)生隨診隊列里，一旦有高風險可以第一時間預警。同時因數(shù)云配置有基于疾病圖譜訓練出來的健康問問，解答用戶關于疾病和癥狀的問題，提供輔助決策依據(jù)。

健康管理的國外代表案例是Clover Health，該公司的客戶人群都是65歲以上的老年人，風險較高。Clover Health通過基于大數(shù)據(jù)的機器學習預測的技術對慢性病客戶進行健康管理，控制醫(yī)療費用支出。通過收集7000多名會員的醫(yī)療數(shù)據(jù)以有效降低并發(fā)癥及急性癥狀的發(fā)生，Clover Health的再住院率降低了一半，糖尿病病人的血糖控制率與基準年度相比幾乎翻倍。由此可見，健康管理極大節(jié)約了醫(yī)療資源，減少了患者痛苦。

健康險發(fā)展趨勢展望

（一）客戶需求驅(qū)動健康險細分化

隨著客戶需求日益多元化，健康險市場會進一步細分化。首先是像上述提到的針對特定人群、特定病種的保險，比如少兒人群、三高人群以及一些單一病種。第二是區(qū)域普惠式商業(yè)健康險，也是利用人工智能技術，基于該區(qū)域去年或者前年的人群結構和醫(yī)療花費情況，針對這個區(qū)域提供定制化的保險。第三是疊加健康服務，能夠更好地使投保人和保險公司增加交互。第四是特藥險，能夠基本覆蓋在醫(yī)保目錄之外的、價格昂貴的藥品。最后還有終身或者長期的醫(yī)療險。

（二）保險科技驅(qū)動健康險數(shù)字化

未來保險科技繼續(xù)助力健康險數(shù)字化，在產(chǎn)品定制、精準產(chǎn)品服務推薦、針對不同疾病的快速風險評估和核保以及健康管理上更加優(yōu)化，這依然要依靠底層的核心技術，比如人工智能、大數(shù)據(jù)技術、云計算、區(qū)塊鏈以及智能硬件。

（三）健康服務驅(qū)動管理式健康險

傳統(tǒng)的壽險更多是支付性、保障性的，是以保單為中心，而新型的管理式健康險是以客戶為中心，客戶購買保單，然后通過健康管理變得更加健康，同時對于亞健康和疾病人群，還會有一些涉及藥品的健康管理，比如定時服藥、定期隨診等。

（四）面向未來的健康險生態(tài)體系

未來的健康險生態(tài)體系是線上和線下的結合。

具體到場景中，一種是內(nèi)部生態(tài)場景，需要整合內(nèi)部生態(tài)，推動產(chǎn)品、服務創(chuàng)新。一種是外部生態(tài)場景，比如社交場景、購物場景，以及智能硬件和新聞資訊等場景，在不同場景中有不同的健康險匹配。未來在全方位的生活場景里，健康險能夠陪伴每一類需要保障的人群。

要服務于不同場景類型的客戶，服務于客戶的全生命周期，保險公司需要具備三種能力：第一是技術能力，包括自然語言處理、知識圖譜、深度學習等；第二是業(yè)務能力，包括精準營銷、智慧運營和精準定價等；第三是服務能力，通過智能保單管理、健康管理、慢病重病管理，減少重疾的發(fā)生，從而降低商業(yè)健康險和醫(yī)保的賠付率。

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