運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

適量的體力活動(dòng)能夠提高心肺耐力、降低心血管疾病的發(fā)生率及全因死亡率。盡管其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)也可能使心原性猝死（SCD）和心肌梗死等惡性心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)于初始參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、準(zhǔn)備提升運(yùn)動(dòng)等級(jí)或者合并心血管危險(xiǎn)因素的人群，運(yùn)動(dòng)進(jìn)行前醫(yī)學(xué)篩查、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查與分層非常重要。鑒于此，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)心血管健康與科學(xué)運(yùn)動(dòng)分會(huì)制定了《運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，本文旨在為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供一套指導(dǎo)群眾運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)的技術(shù)指南，幫助早期識(shí)別并及時(shí)防控運(yùn)動(dòng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并從專(zhuān)業(yè)角度提出政策建議。本文將主要內(nèi)容提煉，為護(hù)理同仁提供參考。

1 共識(shí)背景

1.1體力活動(dòng)有益健康

體力活動(dòng)不僅可以提高心肺耐力，還可以改善血壓、血糖、血脂、體重指數(shù)（BMI）等心血管疾病危險(xiǎn)因素。

我國(guó)的“十四五 ”規(guī)劃和 2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要草案提出要全面建設(shè)健康中國(guó)。2021 年國(guó)務(wù)院發(fā)布《全民健身計(jì)劃（2021~2025 年 ）》中提出要廣泛開(kāi)展全民健身運(yùn)動(dòng)賽事，提升科學(xué)健身指導(dǎo)服務(wù)水平。

1.2 運(yùn)動(dòng)對(duì)部分人群存在健康風(fēng)險(xiǎn)

雖然習(xí)慣性體力活動(dòng)有助于降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是高強(qiáng)度體力活動(dòng)（≥ 60% 攝氧量?jī)?chǔ)備或≥ 6個(gè)代謝當(dāng)量或≥自我疲勞指數(shù)評(píng)分14分 ）也會(huì)增加SCD、AMI和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。心肌缺血、脫水導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常是 SCD 發(fā)生的可能機(jī)制。強(qiáng)度過(guò)高的運(yùn)動(dòng)，尤其是突然的、非常規(guī)的、涉及高水平無(wú)氧代謝的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于未接受專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練者以及有潛在心血管疾病者，是存在一定隱患風(fēng)險(xiǎn)的。

2 運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)分層

對(duì)于普通人群，運(yùn)動(dòng)開(kāi)始前，可鑒別的心血管危險(xiǎn)因素都是傳統(tǒng)的冠心病因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、家族史等。相較既往指南，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）第 10 版指南作出了大幅改動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前健康篩查，決定危險(xiǎn)分層的僅納入三個(gè)核心內(nèi)容：運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、癥狀、疾病狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)習(xí)慣定義為最近三個(gè)月，有氧運(yùn)動(dòng)頻率大于每周三次，至少 30 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

基于國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)，本共識(shí)推薦將運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)和高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)兩個(gè)層級(jí)。

低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)：運(yùn)動(dòng)者與同齡、同性別的健康人群具有相同運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。

高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)：由于合并有高齡、明確的心血管疾病、2 型糖尿病或腎臟疾病等多種危險(xiǎn)因素或?qū)⑴c極具風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)的運(yùn)動(dòng)（如極限登山、高山滑雪、鐵人三項(xiàng)等 ），導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)者發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于同齡、同性別的健康人群的狀態(tài)。

運(yùn)動(dòng)相關(guān)危險(xiǎn)分層主要依據(jù)的變量包括以下 11項(xiàng)，其中核心變量 4 項(xiàng)、非核心變量 7 項(xiàng)，見(jiàn)表 1。

不存在核心變量且至多存在 1 項(xiàng)非核心變量即為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；存在有至少 1 項(xiàng)核心變量或 2 項(xiàng)以上非核心變量即為高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。

3 運(yùn)動(dòng)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.1 運(yùn)動(dòng)人群的心血管評(píng)估項(xiàng)目

運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指在參與運(yùn)動(dòng)的人群中或運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，為了篩查已存在的心血管疾病或心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心血管事件，所進(jìn)行的主要針對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。運(yùn)動(dòng)人群心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要從結(jié)構(gòu)、冠狀動(dòng)脈供血、心律失常及心功能四個(gè)方面進(jìn)行。各檢查手段對(duì)心血管疾病的診斷效力見(jiàn)表 2。

3.2 運(yùn)動(dòng)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查流程（圖 1）

所有擬參加規(guī)律運(yùn)動(dòng)的人員，在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層（見(jiàn)前文）。低風(fēng)險(xiǎn)人群，無(wú)需特殊評(píng)估，如果自我評(píng)估意愿強(qiáng)烈，可進(jìn)行初級(jí)評(píng)估。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，直接進(jìn)入初級(jí)評(píng)估。初級(jí)評(píng)估主要通過(guò)病史采集和體格檢查。癥狀需特別關(guān)注與心臟、腎臟、代謝疾病有關(guān)的癥狀，包括胸痛、胸悶憋氣、頭暈或暈厥、呼吸困難、下肢水腫、心悸、間歇性跛行、心臟雜音和難以解釋的乏力。病史采集中，需關(guān)注 SCD 的家族史，特別是一級(jí)親屬。實(shí)驗(yàn)室檢查包括空腹血糖、血脂、腎功能（有腎臟疾病病史 ）、糖化血紅蛋白（有糖尿病病史 ）。對(duì)懷疑存在心臟疾病的患者，建議進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。如果懷疑其他系統(tǒng)疾病，則需至其他專(zhuān)科會(huì)診。經(jīng)初級(jí)評(píng)估陽(yáng)性者以及所有高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議進(jìn)入中級(jí)評(píng)估，行 CPET 檢查確定體能狀態(tài)及進(jìn)一步評(píng)估。CPET 可以真實(shí)測(cè)得攝氧量和代謝當(dāng)量，并多方位、多角度地尋找安全閾值。CPET 檢查異常者，如最大攝氧量低于 20 ml/（kg·min）、運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性、運(yùn)動(dòng)中心率上升緩慢或不升或下降、運(yùn)動(dòng)中血壓不升或下降（≥ 10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)過(guò)度（峰值血壓≥ 240/120 mmHg）、運(yùn)動(dòng)中攝氧量上升緩慢或下降、氧脈搏上升緩慢或運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)平臺(tái)或運(yùn)動(dòng)中下降、二氧化碳通氣當(dāng)量明顯升高、運(yùn)動(dòng)中心律失常加重出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等，給予運(yùn)動(dòng)警告，需進(jìn)入專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步醫(yī)療診治及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議。

CPET 結(jié)果陰性的人群，若無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素，可直接開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，建議從低中強(qiáng)度開(kāi)始，逐漸加量，并根據(jù)運(yùn)動(dòng)量及頻率定期進(jìn)行 CPET 評(píng)估，指導(dǎo)適宜的運(yùn)動(dòng)量及頻率。根據(jù)危險(xiǎn)分層具體變量情況，對(duì)進(jìn)入高級(jí)評(píng)估階段受試者，酌情選擇心臟結(jié)構(gòu)、心肌供血、心律失?；蛐呐K功能相關(guān)的檢查。若受試者具有早發(fā)冠心病家族史或有明確的糖尿病、腎臟疾病病史，建議行冠狀動(dòng)脈 CT 血管造影和（或）心肌核素檢查，必要時(shí)可考慮行冠狀動(dòng)脈造影；同時(shí)，有腎臟疾病病史者，建議至腎內(nèi)科就診評(píng)估其腎功能及相關(guān)合并癥情況。若受試者具有先天性、遺傳性心臟病家族史和（或 ）猝死的家族史，或受試者為高風(fēng)險(xiǎn)人群且初級(jí)評(píng)估有陽(yáng)性結(jié)果，建議行CMR 及基因?qū)W檢查。高級(jí)評(píng)估結(jié)果為陰性，對(duì)于既往無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人群，從低 - 中強(qiáng)度開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，老年人需更加緩慢。對(duì)于既往有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人群，可繼續(xù)當(dāng)前強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。若高級(jí)評(píng)估結(jié)果為陽(yáng)性，給予運(yùn)動(dòng)警告，需進(jìn)入專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步醫(yī)療診治及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議。

對(duì)于不同心臟疾病狀態(tài)的個(gè)體，在確定疾病種類(lèi)和穩(wěn)定程度后，有相應(yīng)適宜的指南進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方的制定和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 。取決于運(yùn)動(dòng)者的健康狀況、體適能、訓(xùn)練反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)的目的 。一般在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開(kāi)始的 4~6 周中，每 1~2 周將每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng) 5~10 min。當(dāng)規(guī)律鍛煉至少 1 個(gè)月后，可在接下來(lái)的 4~8 個(gè)月，逐漸增加頻次、強(qiáng)度、時(shí)間，以達(dá)到推薦的個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量。

4 運(yùn)動(dòng)時(shí)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)和緊急措施

4.1 監(jiān)測(cè)方法和手段

對(duì)于存在心血管疾病的高危人群，還是建議至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，直至風(fēng)險(xiǎn)降級(jí)；對(duì)于低-中危心血管疾病人群，可以考慮居家訓(xùn)練。

對(duì)于居家鍛煉的人群，可以考慮佩戴監(jiān)測(cè)設(shè)備或者不佩戴。個(gè)人根據(jù)條件，選擇適合的可穿戴類(lèi)設(shè)備。如果不佩戴監(jiān)測(cè)設(shè)備，運(yùn)動(dòng)者可以把控的指標(biāo)主要依賴(lài)癥狀、自主疲勞評(píng)分和說(shuō)話試驗(yàn)。中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，自主疲勞評(píng)分控制在 12~14 分，說(shuō)話試驗(yàn)達(dá)到馬上就要斷句的程度。如果在達(dá)到中等強(qiáng)度前，個(gè)體出現(xiàn)了胸痛，憋氣等癥狀，則要停止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)篩查。

4.2 緊急情況的類(lèi)型、判斷方法和應(yīng)對(duì)措施

如果個(gè)體在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，出現(xiàn)不適情況，建議立即停止運(yùn)動(dòng)，坐下休息。血壓波動(dòng)、心率增快、呼吸困難、心絞痛等情況，均可以在休息后得到緩解。在下一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，針對(duì)上次情況，酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。如果休息后，仍然不能緩解，則需要醫(yī)學(xué)咨詢(xún)。

運(yùn)動(dòng)中最危險(xiǎn)的情況就是 SCD。降低 SCD 發(fā)生最有效的手段是每次運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行癥狀評(píng)估，早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行預(yù)防。但是一旦出現(xiàn)了 SCD，需要立即啟動(dòng)急救流程。進(jìn)行呼叫和求助的同時(shí)，嘗試進(jìn)行心肺復(fù)蘇。多項(xiàng)研究均證實(shí)，旁觀者心肺復(fù)蘇，是唯一能提高院外SCD 生存的因素。在急救車(chē)到達(dá)之前，如果現(xiàn)場(chǎng)配有自動(dòng)體外除顫器（AED），旁觀者可以連接AED，識(shí)別有無(wú)心室顫動(dòng)發(fā)生。AED 可用于醫(yī)療場(chǎng)所和公共場(chǎng)所。普通的除顫儀只適用于醫(yī)療場(chǎng)所，需要有資質(zhì)者使用，而 AED可以由非醫(yī)務(wù)人員操作，公共場(chǎng)所都應(yīng)考慮設(shè)置 AED，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)急響應(yīng)處理流程見(jiàn)圖2。

5總結(jié)

現(xiàn)有的證據(jù)支持運(yùn)動(dòng)可以提高心肺耐力，降低心血管疾病發(fā)病率和全因死亡率；運(yùn)動(dòng)對(duì)心肺功能的影響有劑量依賴(lài)效應(yīng)，推薦長(zhǎng)期堅(jiān)持；高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估；初始運(yùn)動(dòng)，或新發(fā)癥狀，或擬提升運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的人，推薦進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層及進(jìn)入相應(yīng)的評(píng)估流程；可穿戴式裝備有助于自我監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)在開(kāi)展群眾性和競(jìng)技性耐力性運(yùn)動(dòng)的相關(guān)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，構(gòu)建適當(dāng)?shù)膽?yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)以及合理的急救流程，為運(yùn)動(dòng)參與者提供更為安全的環(huán)境。

供稿 內(nèi)科管委會(huì) 朱莉 湯笑

        選自中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)心血管健康與科學(xué)運(yùn)動(dòng)分會(huì).運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2022,37(07):659-668.

審稿  朱賀變

美編  朱賀變

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