運(yùn)動相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評估與監(jiān)測中國專家共識

適量的體力活動能夠提高心肺耐力、降低心血管疾病的發(fā)生率及全因死亡率。盡管其絕對風(fēng)險(xiǎn)很低，高強(qiáng)度的運(yùn)動也可能使心原性猝死（SCD）和心肌梗死等惡性心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高。對于初始參加運(yùn)動訓(xùn)練、準(zhǔn)備提升運(yùn)動等級或者合并心血管危險(xiǎn)因素的人群，運(yùn)動進(jìn)行前醫(yī)學(xué)篩查、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查與分層非常重要。鑒于此，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會心血管健康與科學(xué)運(yùn)動分會制定了《運(yùn)動相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評估與監(jiān)測中國專家共識》，本文旨在為我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等專業(yè)機(jī)構(gòu)提供一套指導(dǎo)群眾運(yùn)動愛好者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估與監(jiān)測的技術(shù)指南，幫助早期識別并及時防控運(yùn)動相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并從專業(yè)角度提出政策建議。本文將主要內(nèi)容提煉，為護(hù)理同仁提供參考。

1 共識背景

1.1體力活動有益健康

體力活動不僅可以提高心肺耐力，還可以改善血壓、血糖、血脂、體重指數(shù)（BMI）等心血管疾病危險(xiǎn)因素。

我國的“十四五 ”規(guī)劃和 2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要草案提出要全面建設(shè)健康中國。2021 年國務(wù)院發(fā)布《全民健身計(jì)劃（2021~2025 年 ）》中提出要廣泛開展全民健身運(yùn)動賽事，提升科學(xué)健身指導(dǎo)服務(wù)水平。

1.2 運(yùn)動對部分人群存在健康風(fēng)險(xiǎn)

雖然習(xí)慣性體力活動有助于降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是高強(qiáng)度體力活動（≥ 60% 攝氧量儲備或≥ 6個代謝當(dāng)量或≥自我疲勞指數(shù)評分14分 ）也會增加SCD、AMI和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。心肌缺血、脫水導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，運(yùn)動誘發(fā)心律失常是 SCD 發(fā)生的可能機(jī)制。強(qiáng)度過高的運(yùn)動，尤其是突然的、非常規(guī)的、涉及高水平無氧代謝的運(yùn)動，對于未接受專業(yè)訓(xùn)練者以及有潛在心血管疾病者，是存在一定隱患風(fēng)險(xiǎn)的。

2 運(yùn)動相關(guān)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)分層

對于普通人群，運(yùn)動開始前，可鑒別的心血管危險(xiǎn)因素都是傳統(tǒng)的冠心病因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、家族史等。相較既往指南，美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會（ACSM）第 10 版指南作出了大幅改動。運(yùn)動前健康篩查，決定危險(xiǎn)分層的僅納入三個核心內(nèi)容：運(yùn)動習(xí)慣、癥狀、疾病狀態(tài)。運(yùn)動習(xí)慣定義為最近三個月，有氧運(yùn)動頻率大于每周三次，至少 30 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動。

基于國內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)，本共識推薦將運(yùn)動相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)和高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)兩個層級。

低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)：運(yùn)動者與同齡、同性別的健康人群具有相同運(yùn)動相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。

高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)：由于合并有高齡、明確的心血管疾病、2 型糖尿病或腎臟疾病等多種危險(xiǎn)因素或?qū)⑴c極具風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)的運(yùn)動（如極限登山、高山滑雪、鐵人三項(xiàng)等 ），導(dǎo)致運(yùn)動者發(fā)生運(yùn)動相關(guān)心血管事件的絕對風(fēng)險(xiǎn)顯著高于同齡、同性別的健康人群的狀態(tài)。

運(yùn)動相關(guān)危險(xiǎn)分層主要依據(jù)的變量包括以下 11項(xiàng)，其中核心變量 4 項(xiàng)、非核心變量 7 項(xiàng)，見表 1。

不存在核心變量且至多存在 1 項(xiàng)非核心變量即為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；存在有至少 1 項(xiàng)核心變量或 2 項(xiàng)以上非核心變量即為高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。

3 運(yùn)動人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)評估

3.1 運(yùn)動人群的心血管評估項(xiàng)目

運(yùn)動相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估是指在參與運(yùn)動的人群中或運(yùn)動過程中，為了篩查已存在的心血管疾病或心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生運(yùn)動相關(guān)的心血管事件，所進(jìn)行的主要針對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評估。運(yùn)動人群心血管風(fēng)險(xiǎn)評估主要從結(jié)構(gòu)、冠狀動脈供血、心律失常及心功能四個方面進(jìn)行。各檢查手段對心血管疾病的診斷效力見表 2。

3.2 運(yùn)動人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查流程（圖 1）

所有擬參加規(guī)律運(yùn)動的人員，在開始運(yùn)動前進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層（見前文）。低風(fēng)險(xiǎn)人群，無需特殊評估，如果自我評估意愿強(qiáng)烈，可進(jìn)行初級評估。對于高風(fēng)險(xiǎn)人群，直接進(jìn)入初級評估。初級評估主要通過病史采集和體格檢查。癥狀需特別關(guān)注與心臟、腎臟、代謝疾病有關(guān)的癥狀，包括胸痛、胸悶憋氣、頭暈或暈厥、呼吸困難、下肢水腫、心悸、間歇性跛行、心臟雜音和難以解釋的乏力。病史采集中，需關(guān)注 SCD 的家族史，特別是一級親屬。實(shí)驗(yàn)室檢查包括空腹血糖、血脂、腎功能（有腎臟疾病病史 ）、糖化血紅蛋白（有糖尿病病史 ）。對懷疑存在心臟疾病的患者，建議進(jìn)行心電圖和超聲心動圖檢查。如果懷疑其他系統(tǒng)疾病，則需至其他?？茣\。經(jīng)初級評估陽性者以及所有高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議進(jìn)入中級評估，行 CPET 檢查確定體能狀態(tài)及進(jìn)一步評估。CPET 可以真實(shí)測得攝氧量和代謝當(dāng)量，并多方位、多角度地尋找安全閾值。CPET 檢查異常者，如最大攝氧量低于 20 ml/（kg·min）、運(yùn)動心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性、運(yùn)動中心率上升緩慢或不升或下降、運(yùn)動中血壓不升或下降（≥ 10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），運(yùn)動血壓反應(yīng)過度（峰值血壓≥ 240/120 mmHg）、運(yùn)動中攝氧量上升緩慢或下降、氧脈搏上升緩慢或運(yùn)動早期出現(xiàn)平臺或運(yùn)動中下降、二氧化碳通氣當(dāng)量明顯升高、運(yùn)動中心律失常加重出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等，給予運(yùn)動警告，需進(jìn)入專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步醫(yī)療診治及運(yùn)動指導(dǎo)建議。

CPET 結(jié)果陰性的人群，若無相關(guān)危險(xiǎn)因素，可直接開始運(yùn)動，建議從低中強(qiáng)度開始，逐漸加量，并根據(jù)運(yùn)動量及頻率定期進(jìn)行 CPET 評估，指導(dǎo)適宜的運(yùn)動量及頻率。根據(jù)危險(xiǎn)分層具體變量情況，對進(jìn)入高級評估階段受試者，酌情選擇心臟結(jié)構(gòu)、心肌供血、心律失?；蛐呐K功能相關(guān)的檢查。若受試者具有早發(fā)冠心病家族史或有明確的糖尿病、腎臟疾病病史，建議行冠狀動脈 CT 血管造影和（或）心肌核素檢查，必要時可考慮行冠狀動脈造影；同時，有腎臟疾病病史者，建議至腎內(nèi)科就診評估其腎功能及相關(guān)合并癥情況。若受試者具有先天性、遺傳性心臟病家族史和（或 ）猝死的家族史，或受試者為高風(fēng)險(xiǎn)人群且初級評估有陽性結(jié)果，建議行CMR 及基因?qū)W檢查。高級評估結(jié)果為陰性，對于既往無運(yùn)動習(xí)慣的人群，從低 - 中強(qiáng)度開始，逐漸增加運(yùn)動量，老年人需更加緩慢。對于既往有運(yùn)動習(xí)慣的人群，可繼續(xù)當(dāng)前強(qiáng)度的運(yùn)動。若高級評估結(jié)果為陽性，給予運(yùn)動警告，需進(jìn)入專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步醫(yī)療診治及運(yùn)動指導(dǎo)建議。

對于不同心臟疾病狀態(tài)的個體，在確定疾病種類和穩(wěn)定程度后，有相應(yīng)適宜的指南進(jìn)行運(yùn)動處方的制定和運(yùn)動指導(dǎo) 。取決于運(yùn)動者的健康狀況、體適能、訓(xùn)練反應(yīng)和運(yùn)動的目的 。一般在運(yùn)動計(jì)劃開始的 4~6 周中，每 1~2 周將每次訓(xùn)練時長延長 5~10 min。當(dāng)規(guī)律鍛煉至少 1 個月后，可在接下來的 4~8 個月，逐漸增加頻次、強(qiáng)度、時間，以達(dá)到推薦的個體化的運(yùn)動數(shù)量和質(zhì)量。

4 運(yùn)動時心血管健康風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測和緊急措施

4.1 監(jiān)測方法和手段

對于存在心血管疾病的高危人群，還是建議至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，直至風(fēng)險(xiǎn)降級；對于低-中危心血管疾病人群，可以考慮居家訓(xùn)練。

對于居家鍛煉的人群，可以考慮佩戴監(jiān)測設(shè)備或者不佩戴。個人根據(jù)條件，選擇適合的可穿戴類設(shè)備。如果不佩戴監(jiān)測設(shè)備，運(yùn)動者可以把控的指標(biāo)主要依賴癥狀、自主疲勞評分和說話試驗(yàn)。中等強(qiáng)度的體力活動，自主疲勞評分控制在 12~14 分，說話試驗(yàn)達(dá)到馬上就要斷句的程度。如果在達(dá)到中等強(qiáng)度前，個體出現(xiàn)了胸痛，憋氣等癥狀，則要停止運(yùn)動，進(jìn)行醫(yī)學(xué)篩查。

4.2 緊急情況的類型、判斷方法和應(yīng)對措施

如果個體在運(yùn)動過程中，出現(xiàn)不適情況，建議立即停止運(yùn)動，坐下休息。血壓波動、心率增快、呼吸困難、心絞痛等情況，均可以在休息后得到緩解。在下一次運(yùn)動訓(xùn)練時，針對上次情況，酌情調(diào)整運(yùn)動方案。如果休息后，仍然不能緩解，則需要醫(yī)學(xué)咨詢。

運(yùn)動中最危險(xiǎn)的情況就是 SCD。降低 SCD 發(fā)生最有效的手段是每次運(yùn)動前進(jìn)行癥狀評估，早期識別風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行預(yù)防。但是一旦出現(xiàn)了 SCD，需要立即啟動急救流程。進(jìn)行呼叫和求助的同時，嘗試進(jìn)行心肺復(fù)蘇。多項(xiàng)研究均證實(shí)，旁觀者心肺復(fù)蘇，是唯一能提高院外SCD 生存的因素。在急救車到達(dá)之前，如果現(xiàn)場配有自動體外除顫器（AED），旁觀者可以連接AED，識別有無心室顫動發(fā)生。AED 可用于醫(yī)療場所和公共場所。普通的除顫儀只適用于醫(yī)療場所，需要有資質(zhì)者使用，而 AED可以由非醫(yī)務(wù)人員操作，公共場所都應(yīng)考慮設(shè)置 AED，并對相關(guān)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。運(yùn)動場所應(yīng)急響應(yīng)處理流程見圖2。

5總結(jié)

現(xiàn)有的證據(jù)支持運(yùn)動可以提高心肺耐力，降低心血管疾病發(fā)病率和全因死亡率；運(yùn)動對心肺功能的影響有劑量依賴效應(yīng)，推薦長期堅(jiān)持；高強(qiáng)度運(yùn)動可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，必要時進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估；初始運(yùn)動，或新發(fā)癥狀，或擬提升運(yùn)動強(qiáng)度的人，推薦進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層及進(jìn)入相應(yīng)的評估流程；可穿戴式裝備有助于自我監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)在開展群眾性和競技性耐力性運(yùn)動的相關(guān)運(yùn)動場所，構(gòu)建適當(dāng)?shù)膽?yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)以及合理的急救流程，為運(yùn)動參與者提供更為安全的環(huán)境。

供稿 內(nèi)科管委會 朱莉 湯笑

        選自中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會心血管健康與科學(xué)運(yùn)動分會.運(yùn)動相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評估與監(jiān)測中國專家共識[J].中國循環(huán)雜志,2022,37(07):659-668.

審稿  朱賀變

美編  朱賀變

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