中國(guó)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)    

于泳浩，曲元，劉志強(qiáng)，李師陽（共同負(fù)責(zé)人），李勝華，張小蘭，鄭曉春，姚尚龍（共同負(fù)責(zé)人），徐子鋒，徐銘軍，韓東吉 

為規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用，保障圍產(chǎn)期服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度并進(jìn)一步推進(jìn)舒適化醫(yī)療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究、共識(shí)和指南的基礎(chǔ)上，編寫《中國(guó)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》。

1

分娩鎮(zhèn)痛的目的和原則

分娩鎮(zhèn)痛遵循產(chǎn)婦自愿和臨床安全的原則，通過實(shí)施有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，達(dá)到最大程度減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛的目的。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)母嬰安全性高，是首選的分娩鎮(zhèn)痛方式。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不僅能有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛，還能為器械助產(chǎn)或產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)提供快捷及良好的麻醉效果。

本共識(shí)主要針對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括硬膜外（epidural, EP）鎮(zhèn)痛、腰-硬聯(lián)合（combined spinal-epidural, CSE）鎮(zhèn)痛和單次蛛網(wǎng)膜下腔（single-shot spinal, SSS）鎮(zhèn)痛技術(shù)。

2

分娩鎮(zhèn)痛前的評(píng)估

產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前評(píng)估

病史：

現(xiàn)病史、既往史、麻醉史、藥物過敏史、合并癥、特殊藥物應(yīng)用史等。

體格檢查：

基本生命體征、全身情況，是否存在困難氣道、椎間隙異常、穿刺部位感染等禁忌證。

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、選擇性的凝血功能檢查等。

存在合并癥或其他異常情況會(huì)增加麻醉和鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)者，麻醉門診評(píng)估麻醉和鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科診治：

（1） 心臟疾病，如瓣膜疾病、心肌病、先天性/獲得性心臟病，心臟起搏器置入；

（2） 血液系統(tǒng)異常，如免疫性/先天性血小板減少癥，凝血障礙，抗凝或抗血小板治療；

（3） 脊柱融合、脊柱手術(shù)史、骨骼肌疾?。ㄈ缂怪鶄?cè)彎）；

（4） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)病變、截癱/四肢癱；

（5） 感染性疾病或感染，如HIV、流感、絨毛膜羊膜炎；

（6） 麻醉高風(fēng)險(xiǎn)因素，如預(yù)計(jì)困難插管、困難插管史，椎管內(nèi)穿刺困難或失敗史、麻醉藥物過敏史，惡性高熱史、阻塞性呼吸暫停綜合征；

（7） 病態(tài)肥胖。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥與禁忌證

適應(yīng)癥：

（1）產(chǎn)婦自愿應(yīng)用；

（2）經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，可陰道分娩或經(jīng)陰道試產(chǎn)者。

禁忌癥

（1）產(chǎn)婦不同意，拒絕簽署知情同意書；

（2）產(chǎn)婦無法配合進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺；

（3）存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證，如凝血功能障礙、穿刺部位感染或損傷、未糾正的產(chǎn)婦低血容量或低血壓、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重脊柱畸形等；

（4）對(duì)局部麻醉藥或阿片類藥物過敏；

（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)病變并非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的絕對(duì)禁忌證，但在操作前應(yīng)行必要的神經(jīng)病學(xué)檢查并充分告知產(chǎn)婦潛在風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)婦如接受抗凝治療（如抗血小板藥物、抗凝藥物）或血小板功能異常，會(huì)增加硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔血腫風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)產(chǎn)婦病史、體格檢查和臨床癥狀等因素，權(quán)衡利弊后考慮是否實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量阿司匹林并非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌證。

3

分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施

分娩鎮(zhèn)痛前的宣教和知情同意

建議開設(shè)麻醉評(píng)估門診或分娩鎮(zhèn)痛評(píng)估門診，醫(yī)護(hù)人員為孕產(chǎn)婦提供鎮(zhèn)痛宣教及咨詢。分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施應(yīng)由產(chǎn)婦本人自愿同意，由產(chǎn)婦本人或其委托代理人簽署知情同意書后方能實(shí)施。

分娩鎮(zhèn)痛前的準(zhǔn)備

場(chǎng)地準(zhǔn)備：

具有完善消毒條件的獨(dú)立操作空間，按照院內(nèi)感染控制制度進(jìn)行監(jiān)測(cè)與管理。

設(shè)備及物品要求：

（1) 多功能監(jiān)護(hù)儀;

（2) 供氧設(shè)備：中心供氧/氧氣瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩；

（3) 吸引設(shè)備：負(fù)壓吸引器、吸引管、吸痰管；

（4) 椎管內(nèi)穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；

（5) 胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備；

（6) 成人搶救車，包括搶救物品及藥品；

（7) 氣管插管設(shè)備，包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣道、喉罩、困難氣道器具等；

（8) 醫(yī)療區(qū)域內(nèi)具備麻醉機(jī)、除顫儀/自動(dòng)體外除顫器。

 藥品準(zhǔn)備：

（1） 靜脈輸液用液體；

（2） 局部麻醉藥：利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等；

（3） 阿片類藥品：芬太尼、舒芬太尼等；

（4） 急救類藥品及20%脂肪乳劑等。

人員要求：

（1) 麻醉科醫(yī)師：取得醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)評(píng)估具備獨(dú)立從事分娩鎮(zhèn)痛的能力；

（2) 其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員：配合實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)理人員等應(yīng)當(dāng)取得相關(guān)資格及執(zhí)業(yè)證書，并經(jīng)過椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)。

分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施時(shí)機(jī)

不以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛的開始時(shí)機(jī)。進(jìn)入產(chǎn)程后，產(chǎn)婦提出接受分娩鎮(zhèn)痛的要求，經(jīng)評(píng)估無禁忌證，在產(chǎn)程任何階段均可開始實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施流程

1.產(chǎn)程開始后，產(chǎn)婦提出要求；

2.產(chǎn)科醫(yī)師/助產(chǎn)士/產(chǎn)科護(hù)士、麻醉科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估；

3.擬定鎮(zhèn)痛方式；

4.簽署知情同意書；

5.準(zhǔn)備相關(guān)物品，建立生命體征監(jiān)測(cè)及胎心監(jiān)測(cè)；

6.開放靜脈通路；

7.實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛操作；

8.鎮(zhèn)痛管理；

9.分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束，觀察2h返回病房；

10.24h內(nèi)隨訪，注意觀察鎮(zhèn)痛后恢復(fù)情況，積極處理相關(guān)并發(fā)癥。

分娩鎮(zhèn)痛期間的監(jiān)測(cè)

生命體征和胎心監(jiān)測(cè)

鎮(zhèn)痛期間全程監(jiān)測(cè)并記錄產(chǎn)婦生命體征（呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度）及胎心。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在首次注藥（包括試驗(yàn)劑量）后應(yīng)每隔2-5min監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，直至首次負(fù)荷量注入后20min；期間處理爆發(fā)痛后如給予追加劑量，應(yīng)每隔5-10min監(jiān)測(cè)一次直至半小時(shí)；分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束后繼續(xù)觀察產(chǎn)婦生命體征2h后，無異常情況后返回病房。

宮縮疼痛監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)阻滯監(jiān)測(cè)

鎮(zhèn)痛期間以視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估宮縮疼痛，VAS評(píng)分≦3為鎮(zhèn)痛有效；必要時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯情況（改良Bromage評(píng)分）。

分工職責(zé)

分娩過程中產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護(hù)士、助產(chǎn)士及新生兒科醫(yī)師之間應(yīng)團(tuán)結(jié)合作，各司其職，共同保障母嬰安全。

麻醉科醫(yī)師職責(zé)：

（1） 分娩鎮(zhèn)痛前評(píng)估；

（2） 向產(chǎn)婦及家屬宣教，簽署知情同意書；

（3） 分娩鎮(zhèn)痛操作；

（4） 分娩鎮(zhèn)痛管理，及時(shí)處理鎮(zhèn)痛不全及異常情況；

（5） 產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉；

（6） 參與產(chǎn)婦異常情況搶救；

（7） 完成分娩鎮(zhèn)痛記錄；

（8） 分娩鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥的處理。

麻醉科護(hù)士職責(zé)：

（1） 準(zhǔn)備和配置藥品；

（2） 協(xié)助麻醉科醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛操作；

（3） 協(xié)助鎮(zhèn)痛管理，巡視觀察產(chǎn)婦生命體征，有異常情況時(shí)及時(shí)匯報(bào)；

（4） 協(xié)助麻醉科醫(yī)師實(shí)施產(chǎn)婦搶救及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉；

（5） 物品及藥品的補(bǔ)充、收費(fèi)；

（6） 設(shè)備清潔保養(yǎng)、登記；

（7） 分娩鎮(zhèn)痛后隨訪。

產(chǎn)科醫(yī)師職責(zé)：

（1） 評(píng)估產(chǎn)婦，決定分娩方式；

（2） 產(chǎn)程管理；

（3） 產(chǎn)科并發(fā)癥處理；

（4） 異常及突發(fā)情況下，決定終止陰道分娩及實(shí)施剖宮產(chǎn)。

 助產(chǎn)士職責(zé)：

（1） 開放外周靜脈通路；

（2） 調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥位或半坐臥位；

（3） 監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等；

（4） 觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮；

（5） 有異常情況報(bào)告產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)師。

新生兒科醫(yī)師職責(zé)：

       新生兒評(píng)估與搶救。

分娩鎮(zhèn)痛期間的飲食和液體管理

產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后應(yīng)避免攝入固體食物，避免意外情況下的誤吸。分娩期間可適當(dāng)攝入清飲料，包括水、無氣泡果汁、含糖飲料、茶、咖啡和運(yùn)動(dòng)飲料等。鎮(zhèn)痛前開放產(chǎn)婦外周靜脈，根據(jù)禁食水情況及是否合并其他疾病決定輸注液體種類及速度；期間監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)產(chǎn)婦生理及病情需要，維持液體輸注直至分娩結(jié)束。

4

分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范

本共識(shí)討論的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要包括硬膜外鎮(zhèn)痛、腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛和單次蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛技術(shù)。操作者可根據(jù)操作實(shí)施經(jīng)驗(yàn)、機(jī)構(gòu)規(guī)范和臨床情況選擇適宜的鎮(zhèn)痛技術(shù)。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切，可控性好，對(duì)母嬰影響小，留置硬膜外導(dǎo)管在緊急情況下可用于剖宮產(chǎn)麻醉，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。

操作步驟：

（1） 準(zhǔn)備相關(guān)藥品、物品和設(shè)備；

（2） 啟動(dòng)血壓、脈氧飽和度和胎心監(jiān)測(cè)；

（3） 開放靜脈補(bǔ)液；

（4） 協(xié)助產(chǎn)婦擺放體位（側(cè)臥位或坐位）；

（5） 選擇L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺；

（6） 留置硬膜外導(dǎo)管，給予試驗(yàn)劑量；

（7） 試驗(yàn)劑量陰性后妥善固定導(dǎo)管，產(chǎn)婦左傾或右傾平躺，避免平仰臥位；

（8） 給予硬膜外負(fù)荷量；

（9） 監(jiān)測(cè)和評(píng)估（見上述分娩鎮(zhèn)痛期間的監(jiān)測(cè)）；

（10） 連接并啟動(dòng)鎮(zhèn)痛藥物輸注裝置。

藥物選擇：

包括局部麻醉藥和阿片類藥物。推薦使用低濃度的局麻藥聯(lián)合阿片類藥物，可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及器械助產(chǎn)的發(fā)生率，并減輕對(duì)產(chǎn)程時(shí)間的影響。

推薦1.5%利多卡因3ml作為試驗(yàn)劑量（可加入1:20萬或40萬腎上腺素），妊娠高血壓疾病、子癇前期、心臟病等產(chǎn)婦慎用腎上腺素；無異常后單次推注負(fù)荷量6-15ml。國(guó)內(nèi)常用的硬膜外鎮(zhèn)痛負(fù)荷量和維持階段的常用藥物及濃度見表1，建議實(shí)施個(gè)體化給藥。

表1 硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥物濃度

藥物

硬膜外鎮(zhèn)痛

負(fù)荷量

維持量

局部麻醉藥

布比卡因

0.04%～0.125%

0.05%～0.125%

羅哌卡因

0.0625%～0.15%

0.0625%～0.125%

左旋布比卡因

0.04%～0.125%

0.05%～0.125%

阿片類藥物

芬太尼

0.5～2μg/ml

1～2μg/ml

舒芬太尼

0.2～0.6μg/ml

0.3～0.6μg/ml

 鎮(zhèn)痛維持階段藥物輸注：

鎮(zhèn)痛維持階段建議使用自控鎮(zhèn)痛裝置，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA）聯(lián)合持續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion, CEI）或程控間歇硬膜外脈沖（programmed intermittent epidural bolus, PIEB）給藥是較好的選擇。根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置及藥物濃度。以0.08%羅哌卡因復(fù)合0.5μg/ml舒芬太尼混合液的鎮(zhèn)痛泵為例：

（1）CEI+PCEA參數(shù)設(shè)置：背景劑量為6-15ml/h，產(chǎn)婦自控劑量8-10ml/次，鎖定時(shí)間15-30min；

（2） PIEB+PCEA參數(shù)設(shè)置：脈沖8-12ml，間隔時(shí)間45-60min，產(chǎn)婦自控8-10ml/次，鎖定時(shí)間15-30min。

腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛

腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應(yīng)用，起效快，鎮(zhèn)痛效果完善，但需警惕胎心率減慢的風(fēng)險(xiǎn)以及鞘內(nèi)使用阿片類藥物引起的瘙癢。

操作方法：

（1） 準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)和補(bǔ)液同硬膜外鎮(zhèn)痛；

（2） 選擇L3-4（首選）或L2-3、L4-5間隙行硬膜外穿刺（首選L3-4間隙，因馬尾終止位置存在變異，建議寧低勿高）；

（3） 使用針內(nèi)針技術(shù)，穿破硬脊膜；

（4） 確認(rèn)腦脊液回流后注入藥物，蛛網(wǎng)膜下腔常用藥物及劑量見表2；

（5） 留置硬膜外導(dǎo)管，妥善固定，產(chǎn)婦左傾平臥；

（6） 監(jiān)測(cè)和評(píng)估（見上述分娩鎮(zhèn)痛期間的監(jiān)測(cè)）；

（7） 在硬膜外給藥前，注入試驗(yàn)劑量；

（8） 試驗(yàn)劑量陰性，連接硬膜外藥物輸注裝置，硬膜外腔用藥參考硬膜外鎮(zhèn)痛方案（見表1）；

（9） 管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。

表2 蛛網(wǎng)膜下腔常用藥物劑量

單次蛛網(wǎng)膜下腔分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)(SSS)

單次蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛適用于可預(yù)見的短時(shí)間內(nèi)分娩。經(jīng)產(chǎn)婦因產(chǎn)程進(jìn)展迅速，此技術(shù)是可推薦的鎮(zhèn)痛方式。蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物及劑量可參考表2，建議實(shí)施個(gè)體化給藥。

靜脈分娩鎮(zhèn)痛

當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌時(shí)，靜脈分娩鎮(zhèn)痛可作為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的替代方法，但必須根據(jù)人員及設(shè)備條件謹(jǐn)慎實(shí)施，鎮(zhèn)痛期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體生命體征和胎心變化，防范母體呼吸抑制及胎兒宮內(nèi)窘迫。

5

分娩鎮(zhèn)痛的異常情況及其處理

阻滯不全/阻滯失敗

分娩鎮(zhèn)痛過程中，突然出現(xiàn)的疼痛劇烈發(fā)作，產(chǎn)婦經(jīng)自控鎮(zhèn)痛后疼痛仍不能緩解的情況稱為爆發(fā)痛。處理爆發(fā)痛時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)估疼痛性質(zhì)和部位、產(chǎn)科因素后，采取相應(yīng)措施。

評(píng)估鎮(zhèn)痛不全的原因：

包括疼痛性質(zhì)、程度和部位，產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)科因素（如子宮破裂、異常分娩、胎盤植入）及其他可能原因（如膀胱過度充盈等）。

評(píng)估鎮(zhèn)痛情況和效果：

測(cè)試椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的阻滯平面，檢查硬膜外導(dǎo)管位置及深度，檢查藥物濃度和輸注速度，排查藥物輸注系統(tǒng)故障（如鎮(zhèn)痛泵故障、導(dǎo)管斷開等）。

處理方法：

根據(jù)鎮(zhèn)痛不全的表現(xiàn)，考慮可能原因并采取相應(yīng)處理措施（見表3）。

表3 分娩期間鎮(zhèn)痛不全的表現(xiàn)、原因及處理措施

 硬脊膜意外穿破

臨床表現(xiàn)：

硬膜外穿刺針或硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致的硬脊膜意外穿破（Unintended dural puncture, UDP）可以引發(fā)產(chǎn)婦硬脊膜穿破后頭痛（post-dural puncture headache, PDPH）。PDPH常在直立位時(shí)發(fā)生，由臥位轉(zhuǎn)為直立或坐位時(shí)加劇，平躺時(shí)緩解，伴隨癥狀有頸部疼痛和僵硬、畏光、耳鳴、聽覺減退和惡心等。PDPH在大多情況下可自行緩解，通常不超過2周。

UDP后的鎮(zhèn)痛管理：

經(jīng)評(píng)估后可繼續(xù)實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，需更換間隙（通常選擇上一個(gè)間隙）重新置入硬膜外導(dǎo)管。需注意的是，經(jīng)硬膜外腔給予的藥物可能通過硬脊膜破口進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致高平面阻滯。因此。鎮(zhèn)痛藥應(yīng)先小劑量分次給予，根據(jù)產(chǎn)婦反應(yīng)調(diào)整劑量。

硬脊膜穿破后PDPH的處理：

參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)（2017）》。

胎心率異常

協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師排除產(chǎn)科原因。鞘內(nèi)使用阿片類藥物引起的胎心減慢，大多經(jīng)處理后可恢復(fù)正常。處理措施包括產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予吸氧、連續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，排除及處理母體低血壓因素；暫?？s宮素使用；必要時(shí)應(yīng)用抑制宮縮藥物，如硝酸甘油、特布他林；持續(xù)觀察胎心變異情況，隨時(shí)做好胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇準(zhǔn)備；必要時(shí)進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)。

嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)阻滯

嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)阻滯多見于反復(fù)單次注射或長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸注局麻藥，可影響產(chǎn)婦活動(dòng)，并在第二產(chǎn)程造成產(chǎn)婦乏力，增加器械助產(chǎn)率。處理措施包括調(diào)整藥物輸注，降低給藥速度或局麻藥濃度，必要時(shí)停止給藥。

分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛留置硬膜外導(dǎo)管可用于剖宮產(chǎn)麻醉，若鎮(zhèn)痛效果不佳可能預(yù)示其用于剖宮產(chǎn)麻醉失敗。原因包括，硬膜外導(dǎo)管移位/脫出，硬膜外腔內(nèi)中隔，硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔粘連等。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)、分娩鎮(zhèn)痛效果、醫(yī)療條件及麻醉技術(shù)水平選擇麻醉方式，處理要點(diǎn)包括：

（1）首選椎管內(nèi)麻醉，全麻剖宮產(chǎn)時(shí)困難插管和反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高。

（2）硬膜外腔分次給予1.5～2%利多卡因或2～3%氯普魯卡因，合用芬太尼或舒芬太尼可縮短起效時(shí)間。

（3）給予利多卡因時(shí)，用碳酸氫鈉堿化硬膜外腔藥液可加快麻醉起效時(shí)間。

（4）一旦決定實(shí)施剖宮產(chǎn)，可立即給予試驗(yàn)劑量評(píng)估麻醉效果?？稍谵D(zhuǎn)運(yùn)前給予首次劑量測(cè)試麻醉平面，入手術(shù)室后根據(jù)麻醉效果追加鎮(zhèn)痛藥物，以縮短麻醉時(shí)間。

（5）實(shí)施全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛。麻醉科醫(yī)師定時(shí)巡視產(chǎn)房，評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，了解產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)診斷和積極處理爆發(fā)痛，有助于提高分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉的成功率。

（6）一旦分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉失敗，應(yīng)該根據(jù)剖宮產(chǎn)緊急程度選擇重新穿刺或全麻。

6

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)及其處理

同其他椎管內(nèi)阻滯相比，規(guī)范的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛因應(yīng)用藥物劑量較小，局麻藥濃度較低，不良反應(yīng)并不多見。簡(jiǎn)介如下：

 低血壓

評(píng)估低血壓產(chǎn)生原因，排除外產(chǎn)科因素。治療措施包括調(diào)整產(chǎn)婦體位、吸氧、輸液，必要時(shí)給予苯腎上腺素、麻黃堿等縮血管藥物。

發(fā)熱

硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱（核心溫度≧38oC）的發(fā)病機(jī)制，可能與非感染性炎性反應(yīng)有關(guān)。初產(chǎn)婦、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、妊娠期特殊的生理變化、局麻藥致炎作用、硬膜外阻滯操作等，均是引起發(fā)熱的危險(xiǎn)因素。目前尚無有效預(yù)防措施，預(yù)防性使用對(duì)乙酰氨基酚和抗生素并不能預(yù)防發(fā)熱。治療應(yīng)根據(jù)母嬰監(jiān)測(cè)及檢查結(jié)果對(duì)癥處理，如物理降溫、適量補(bǔ)液、抗感染、藥物降溫等。在無胎心率及產(chǎn)婦其他異常情況下，可繼續(xù)鎮(zhèn)痛并經(jīng)陰道分娩。

 瘙癢

鞘內(nèi)使用阿片類藥物后常見。其嚴(yán)重程度和阿片類藥物使用劑量呈相關(guān)性，大多情況不需要治療，瘙癢有自限性。治療藥物包括μ受體拮抗劑（如納洛酮、納曲酮）、部分μ受體拮抗劑和5-HT3受體拮抗劑等。

 惡心嘔吐

可能與椎管內(nèi)阿片類藥物使用有關(guān)，或繼發(fā)于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后低血壓。妊娠、疼痛、胃排空延遲也可能導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心嘔吐。一旦發(fā)生嚴(yán)重的惡心嘔吐，應(yīng)立即測(cè)量血壓，如出現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正，還可給予甲氧氯普胺及5-HT3受體拮抗劑等。

尿潴留

分娩期間產(chǎn)婦一過性尿潴留/排尿障礙，可通過留置導(dǎo)尿管或間斷導(dǎo)尿得以解決，分娩鎮(zhèn)痛停藥后功能即可恢復(fù)。產(chǎn)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床和排尿，可以減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。

 寒戰(zhàn)

多與產(chǎn)婦緊張或體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)改變有關(guān)，無需特殊處理。避免過度保溫增加產(chǎn)程中發(fā)熱的可能。胎兒娩出后靜脈給予哌替啶、曲馬多、布托啡諾等藥物均具有緩解作用。

局麻藥全身毒性反應(yīng)

注入硬膜外腔的藥物意外注入血管導(dǎo)致局麻藥全身毒性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如產(chǎn)婦煩躁不安、頭暈、耳鳴、口周異常感覺、說話困難、抽搐、意識(shí)喪失等，可伴有心血管系統(tǒng)癥狀，如血壓升高、心動(dòng)過緩、室速、室顫等。防治措施參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)（2017）》，但需注意，治療期間應(yīng)保持子宮左傾，產(chǎn)婦生命體征和胎心率監(jiān)測(cè)應(yīng)貫穿始終；使用治療藥物應(yīng)警惕對(duì)新生兒抑制的風(fēng)險(xiǎn)，做好實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備；產(chǎn)婦心搏驟停立即啟動(dòng)孕產(chǎn)婦高級(jí)生命支持及新生兒復(fù)蘇。

高平面阻滯或全脊麻

見于硬膜外鎮(zhèn)痛的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起的高平面阻滯或全脊麻。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)婦躁動(dòng)、嚴(yán)重低血壓、呼吸困難、失聲、意識(shí)喪失及胎心異常等。防治措施參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)（2017）》，診治注意點(diǎn)見上述局麻藥全身毒性反應(yīng)。

 神經(jīng)損傷

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后神經(jīng)損傷通常表現(xiàn)為產(chǎn)后下肢感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能受損。其病因較復(fù)雜，并非所有發(fā)生于分娩鎮(zhèn)痛后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，包括巨大兒、產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、胎位改變、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、分娩體位等原因，應(yīng)加以鑒別診斷及處理。椎管內(nèi)阻滯引起神經(jīng)損傷的預(yù)防與診治參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)（2017）》。

 背痛

約有一半以上的產(chǎn)婦可發(fā)生孕期或產(chǎn)褥期背痛。產(chǎn)后背痛最主要的危險(xiǎn)因素是產(chǎn)前背痛史、產(chǎn)后體重控制不佳；短期背痛與穿刺點(diǎn)軟組織損傷有關(guān)，通常可自行緩解，無需處理；慢性產(chǎn)后背痛大多和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不直接相關(guān)。

7

分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制

分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施需要多學(xué)科合作。麻醉科與產(chǎn)科作為實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的主體，應(yīng)成立分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量控制與安全小組。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量和管理的持續(xù)改進(jìn)，內(nèi)容包括制度流程、人員管理、硬件設(shè)施、操作規(guī)范等。小組應(yīng)定期對(duì)分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施質(zhì)量、產(chǎn)婦滿意度、并發(fā)癥發(fā)生、醫(yī)療文書等進(jìn)行總結(jié)回顧和評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步提升分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉質(zhì)量，為產(chǎn)房安全和母嬰健康提供堅(jiān)實(shí)的安全保障。

來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

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