2024-05-21 MedSci原創(chuàng) MedSci原創(chuàng) 發(fā)表于上海

本次會(huì)議上，來自北京大學(xué)第一醫(yī)院的張俊清教授以《心血管-腎臟-代謝綜合征(CKM)風(fēng)險(xiǎn)因素篩查對(duì)預(yù)防和管理的影響》為題為大家做精彩講述，小編整理重點(diǎn)，以饗讀者。

由北京大學(xué)糖尿病中心、《中國糖尿病雜志》、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)、北京中西醫(yī)慢病防治促進(jìn)會(huì)聯(lián)合主辦的第二十屆“2024北大糖尿病論壇”正式開幕。本屆論壇圍繞心血管-腎臟-代謝綜合征專題，從臨床實(shí)踐、理論研究、科學(xué)預(yù)防等多角度探討了整合心血管、腎臟和代謝健康的關(guān)鍵意義。

在會(huì)上，來自北京大學(xué)第一醫(yī)院的張俊清教授以《心血管-腎臟-代謝綜合征(CKM)風(fēng)險(xiǎn)因素篩查對(duì)預(yù)防和管理的影響》為題為大家做精彩講述，小編整理重點(diǎn)，以饗讀者。

CVD、CKD和代謝性疾病發(fā)病率切相關(guān)

2018年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）揭示，2017年全球心力衰竭病例數(shù)估計(jì)達(dá)到了約6400萬例。值得注意的是，相較于非2型糖尿?。═2DM）患者，T2DM患者罹患心血管疾病的幾率顯著增高，風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)2至4倍。同時(shí)，心力衰竭（HF）患者的T2DM患病率竟是無HF患者的4倍之多，凸顯了二者間的緊密聯(lián)系。

2021年，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）第十版數(shù)據(jù)，全球范圍內(nèi)20至79歲的糖尿病患者總數(shù)已逼近5億大關(guān)。在此背景下，2型糖尿病成為慢性腎臟病（CKD）及終末期腎?。‥SKD）的主要推手，其中約40%的T2DM患者伴有CKD；反之，在CKD患者中，T2DM的患病率也高達(dá)31%至40%，揭示了兩者之間復(fù)雜的相互作用。

此外，2020年全球疾病負(fù)擔(dān)研究再次聚焦慢性疾病圖譜，指出2017年全球慢性腎病患者數(shù)量約為7億例，凸顯了慢性腎病作為公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)的嚴(yán)峻性。令人擔(dān)憂的是，心力衰竭患者不僅自身面臨CKD或腎小球?yàn)V過率（eGFR）快速下降的風(fēng)險(xiǎn)，且這一風(fēng)險(xiǎn)相較于非HF患者高出至少2倍。而在接受透析治療的患者群體中，心血管疾病仍然是導(dǎo)致死亡的首要原因，占比介于20%至40%之間，強(qiáng)調(diào)了心血管保護(hù)在該類患者管理中的重要性。

CVD、CKD和代謝性疾病共病

早在1836年，科學(xué)家們就前瞻性地闡述了心臟與腎臟之間相互依賴性，特別指出在慢性腎病晚期患者心臟結(jié)構(gòu)異常。此后的研究不斷深化，內(nèi)臟脂肪的過度積累，作為代謝失衡的標(biāo)志，不僅觸發(fā)炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗，還促進(jìn)了廣泛的代謝風(fēng)險(xiǎn)，這些因素共同促進(jìn)了心血管疾?。–VD）及其他系統(tǒng)性疾病的發(fā)生發(fā)展。

代謝紊亂在心腎共同影響的病理生理過程中扮演著核心角色，它不僅加劇了兩者間的惡性循環(huán)，還凸顯了代謝狀態(tài)對(duì)健康全局的影響。腎功能障礙正逐漸被確認(rèn)為連接代謝危險(xiǎn)因素與心血管疾病，尤其是心力衰竭的關(guān)鍵紐帶。這一認(rèn)識(shí)不僅豐富了我們對(duì)疾病機(jī)制的認(rèn)知，也為干預(yù)策略提供了新的視角，強(qiáng)調(diào)了維護(hù)心腎健康平衡在預(yù)防和治療心血管疾病中的重要意義。因此，代謝性疾病以及CVD、CKD這三大類疾病不應(yīng)被作為單獨(dú)的疾病，三者應(yīng)視為一種關(guān)聯(lián)密切的綜合征。

心血管-腎臟-代謝疾病綜述發(fā)布

2023年7月，Cardiovascular Diabetology發(fā)表了一篇關(guān)于心血管-腎臟-代謝疾病的綜述。該綜述總結(jié)了目前對(duì)T2DM，CVD和CKD這三種疾病之間相互作用的病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，并探討了針對(duì)其多重核心病理生理機(jī)制的治療方案。

心血管-腎臟-代謝綜合征(CKM)

2023年10月，AHA在Circulation雜志發(fā)表了關(guān)于CKM的主席建議提出了全新的CKM概念，并對(duì)CKM的定義、分期及綜合管理分別進(jìn)行了概述。

CKM是一種健康紊亂，是由肥胖、糖尿病、慢性腎臟疾病和心血管疾病(包括心力衰竭、心房顫動(dòng)、冠心病、腦卒中和外周動(dòng)脈疾病)之間病理生理相互作用導(dǎo)致的全身性疾病。CKM的定義包含了CVD風(fēng)險(xiǎn)人群及CVD患者；CKM可導(dǎo)致多器官功能障礙和較高的不良心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

心血管-腎臟-代謝綜合征(CKM)概念圖與科學(xué)解讀

CKM綜合征展現(xiàn)出一種疊加效應(yīng)，其導(dǎo)致的發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)超單獨(dú)考慮其組成要素時(shí)的總和，突顯了這一綜合狀態(tài)的獨(dú)特危害性。CKM綜合征核心在于，通過促進(jìn)心血管、腎臟及血管系統(tǒng)的長期損害，加速終末期器官損傷的進(jìn)程。這一連鎖反應(yīng)背后的機(jī)制復(fù)雜交織，涵蓋了血流動(dòng)力學(xué)失衡、代謝紊亂、慢性炎癥狀態(tài)以及組織纖維化的交互作用，共同加劇了器官功能的衰退。因此，理解并干預(yù)這些相互關(guān)聯(lián)的病理過程，對(duì)于遏制CKM綜合征所帶來的嚴(yán)峻健康挑戰(zhàn)至關(guān)重要。

增加心血管-腎臟-代謝綜合征(CKM)風(fēng)險(xiǎn)的因素

增加CKM的風(fēng)險(xiǎn)因素包括以下幾點(diǎn)：

慢性炎癥性疾病(如銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、HIV感染/艾滋病) 高危人群(南亞裔人群、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位) 高負(fù)擔(dān)的不良健康社會(huì)決定因素 精神障礙(如抑郁和焦慮) 睡眠障礙(如阻塞性睡眠呼吸暫停癥)

性別特異性的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素

早熟絕經(jīng)史(年齡<40歲) 不良妊娠結(jié)局史(如妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎兒生長受限) 多囊卵巢綜合癥 勃起功能障礙

高敏C反應(yīng)蛋白升高(≥2.0 mg/L)

腎衰竭、糖尿病家族史

心血管-腎臟-代謝綜合征(CKM)分期的社會(huì)生態(tài)構(gòu)架

多層次的社會(huì)影響因素，包括社會(huì)、社區(qū)、人際關(guān)系和個(gè)人行為層面，深刻影響著CKM綜合征的發(fā)生發(fā)展及其不良后果。而個(gè)體生物易感性嵌套在這些多層次的社會(huì)影響因素中，進(jìn)一步影響CKM綜合征的發(fā)展和相關(guān)結(jié)果。

科學(xué)理解心血管-腎臟-代謝綜合征(CKM)的關(guān)鍵

CKM中的CVD發(fā)病機(jī)制

闡明ASCVD的發(fā)病機(jī)制

人口學(xué)差異，特別是性別、病癥以及與CKM相關(guān)的CVD風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域差異 CVD的遺傳基礎(chǔ)和作用基因測定 內(nèi)皮功能障礙的機(jī)制

闡明心衰和心律失常的發(fā)生機(jī)制

HFDEF發(fā)生發(fā)的分子機(jī)制 從亞臨床進(jìn)展到臨床CVD的決定因素 心外功能障礙與心臟功能障礙之間的相互作用

了解CKM綜合征的異質(zhì)性

闡明CKM異質(zhì)性的關(guān)鍵點(diǎn) 超重個(gè)體代謝風(fēng)險(xiǎn)因素程度和亞型的異質(zhì)性 CKM階段進(jìn)展的異質(zhì)性 闡明易患CKM的生物風(fēng)險(xiǎn)因素和社會(huì)決定因素及其相互關(guān)系 了解CKM綜合征易感人群風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素的影響作用

需要對(duì)競爭風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行縱向研究

準(zhǔn)確估計(jì)CKM綜合征發(fā)生CVD和CKD的風(fēng)險(xiǎn) 優(yōu)先考慮以臨床結(jié)局為導(dǎo)向的縱向CKM風(fēng)險(xiǎn)建模

理解心血管腎臟的雙向關(guān)系

了解心血管和腎臟各方面相互作用

CVD與CKD發(fā)生以及增強(qiáng)心血管腎相互作用的通路 與CKD最相關(guān)的CVD亞型 CKD向CVD發(fā)展的適宜標(biāo)志物

心血管-腎臟-代謝綜合征(CKM)分期

CKM綜合征分期的意義在于為臨床醫(yī)生提供一個(gè)系統(tǒng)性框架，用以識(shí)別、評(píng)估和管理患者在疾病進(jìn)展不同階段的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性，以減少或延緩嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

階段0：沒有CKM健康風(fēng)險(xiǎn)因素

無超重/肥胖、代謝風(fēng)險(xiǎn)因素(高血壓高甘油三酯血癥、MetS糖尿病)、CKD或亞臨床/臨床CVD

階段1：脂質(zhì)過剩和/或功能失調(diào)

超重/肥胖、腹型肥胖，或脂肪組織功能失調(diào)，沒有存在其他代謝風(fēng)險(xiǎn)因素或CKD，BMl≥25 kg/㎡(亞裔≥23 kg/㎡)，腰圍女性男性≥88/102厘米(亞裔≥80/90厘米)和/或空腹血糖≥100-124亳克/分升或HbA1c在5.7%-6.4%*

階段2：代謝風(fēng)險(xiǎn)因素和CKD

有代謝風(fēng)險(xiǎn)因素(高甘油、三脂血癥≥135毫克/分升、高血壓、MetS?，糖尿病)或CKD

階段3：CKM中的亞臨床CVD

過度/功能失調(diào)肥胖、其他代謝風(fēng)險(xiǎn)因素或CKD伴亞臨床ASCVD或亞臨床HF亞臨床ASCVD：通過冠狀動(dòng)脈鈣化(亞臨床冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管/CT動(dòng)脈粥樣硬化血管造影)診斷的亞臨床HF：通過

生物標(biāo)志物升高(NT-proBNP≥125 pg/mL，女性高敏度肌鈣蛋白T≥14ng/L和男性22ng/L，高靈敏肌鈣蛋白；女性≥10ng/L，男性≥12ng/L)超聲心動(dòng)圖參數(shù)組合表明HF風(fēng)險(xiǎn)高。亞臨床CVD相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)因素：常高風(fēng)險(xiǎn)CKD(G4或G5 CKD或非常KDIGO分類高風(fēng)險(xiǎn))、10-yCVD預(yù)測高風(fēng)險(xiǎn)。

階段4：CKM中的臨床CVD

過度/功能失調(diào)肥胖、其他代謝風(fēng)險(xiǎn)因素或CKD伴臨床CVD(冠心病、心衰、中風(fēng)、外周動(dòng)脈疾病、房顫)

        階段4a：無腎衰竭

        階段4b：存在腎衰竭  

全生命周期管理:不同生命階段CKM的篩查

全生命周期管理在CKM綜合征的防控中尤為重要。實(shí)施全生命周期的CKM篩查策略，結(jié)合健康生活方式的推廣和針對(duì)性的干預(yù)措施，有助于減少CKM相關(guān)疾病的負(fù)擔(dān)，提高人群的整體健康水平。

此外，CKM綜合癥篩查具有重要的公共衛(wèi)生意義，其核心目的在于早期識(shí)別、評(píng)估個(gè)體的心血管、腎臟和代謝健康狀況，進(jìn)而采取有效措施預(yù)防疾病發(fā)展，減輕疾病負(fù)擔(dān)，提升人群整體健康水平。

心血管-腎臟-代謝綜合征(CKM)管理——危險(xiǎn)因素的預(yù)測和預(yù)防

CKM綜合征的管理著重于危險(xiǎn)因素的預(yù)測、識(shí)別和預(yù)防，以減少疾病進(jìn)展和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)測危險(xiǎn)因素有以下幾點(diǎn)：

綜合評(píng)估：采用多因素模型來評(píng)估個(gè)體的總體風(fēng)險(xiǎn)，包括年齡、性別、遺傳傾向、生活方式因素（如飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣）、既往病史（如高血壓、糖尿病、肥胖）及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血糖、血脂、血壓、腎功能指標(biāo)）。

生物標(biāo)志物：利用血液中的特定生物標(biāo)志物，如C反應(yīng)蛋白（CRP）反映炎癥狀態(tài)，同型半胱氨酸反映心血管風(fēng)險(xiǎn)，以及尿微量白蛋白用于評(píng)估早期腎損傷。

影像學(xué)評(píng)估：通過超聲心動(dòng)圖、CT血管造影等檢查，評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能、血管硬化程度，以及腎臟結(jié)構(gòu)的改變。

遺傳學(xué)與表觀遺傳學(xué)：隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，遺傳標(biāo)記和表觀遺傳變化也可能成為預(yù)測CKM風(fēng)險(xiǎn)的新工具。

預(yù)防措施包括生活方式干預(yù)、早期干預(yù)代謝異常、定期篩查、

生活方式干預(yù)：強(qiáng)調(diào)健康飲食（低鹽、低糖、富含蔬果、全谷物和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)），規(guī)律身體活動(dòng)，維持健康體重，戒煙限酒，以及充足睡眠。

早期干預(yù)代謝異常：積極控制血糖、血壓和血脂水平，采用藥物治療和生活方式改變相結(jié)合的方式，防止或延緩CKM的發(fā)展。

定期篩查：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行定期的血壓、血糖、血脂和腎功能檢測，以及心血管和腎臟疾病的相關(guān)篩查。

心理健康與社會(huì)支持：關(guān)注患者的心理健康，提供必要的心理支持和咨詢服務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)家庭和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。

同時(shí)，基于個(gè)體的危險(xiǎn)因素、遺傳背景和疾病狀態(tài)，制定個(gè)性化的預(yù)防和治療方案。另外，心血管科、腎臟科、內(nèi)分泌科以及其他相關(guān)科室間的緊密合作，確?；颊攉@得全面且連續(xù)的照護(hù)。

通過上述措施，不僅可以預(yù)測和識(shí)別CKM的危險(xiǎn)因素，還能有效預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

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